病历书写规范与管理制度汇编.ppt

病历书写规范和管理制度 2018-9-12 总则 ⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 ⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 ⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 ⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 病历书写基本要求 ⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。 ⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。 ⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。 ⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 病历书写基本要求 ⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 ⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。 ⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。 ⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。 ⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。 病历书写基本要求 ⑽因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 ⑾同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。 急诊病历书写要求 ⑴急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。 ⑵如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。 ⑶请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 ⑷病历记录包括： ①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 ②向家属交待病情及家属的意见。 ③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 急诊病历书写要求 ⑸抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。 ⑹急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 ⑺需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。 ⑻留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 ⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。 住院病历书写要求 1.书写时间和审阅要求 ⑴新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。 ⑵对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。 ⑶入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ⑷急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。 住院病历书写要求 ⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。 ⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 ⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 ⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。 ⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。 住院病历书写要求 ⑵病程记录书写要求 ①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。 ②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病