一例肝硬化合并消化道出血患者的护理查房2019.5.pptxVIP

一例肝硬化并消化道出血 患者的护理查房;;;;肝硬化概念 ;消化道出血概念 ;肝硬化的发病原因 ;;肝硬化的发病机制 ;肝硬化的临床表现—代偿期;肝硬化的临床表现—失代偿期;肝硬化的临床表现—失代偿期;;;;;;;;;主诉：突发呕血2天 现病史：患者两天前进食粗糙食物后呕少量鲜红色液体，量不多，伴有恶心，并解黑便两次，外观成型，无腹痛。 既往史：乙肝肝硬化病史10余年，行脾动脉部分栓塞术，2型糖尿病病史3年，阑尾切除术。 过敏史：无 遗传史：无 ;饮 食：正常，口味适中 休息与睡眠：正常，有效睡眠6-7h/d 排 泄：排尿正常、排便异常（黑便） 自理情况：生活自理 嗜好及保健措施：无不良嗜好，积极锻炼 ;六心理、社会;T:36.3℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：136/95mmhg，BG：12.5mmol/L，查体：神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无皮下瘀点瘀斑，未见肝掌蜘蛛痣，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无颈动脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 Morse评分35分，Braden评分22分，Barthel100分，Autar7分。 ;1.化验单： 大便潜血试验：阳性 红细胞：（05.27）3.48↓ （05.29）3.22 ↓ （3.5~5.5） 血红蛋白：（05.27） 100↓（05.29）91 ↓ （110~160）g/L 血小板：（05.27）42 ↓（05.29）47 ↓ （100-300） 谷丙转氨酶：45.4↑（0~40）U/L 谷氨酰氨基转移酶：85.4↑（ 11~50）U/L 血糖：9.6↑mmol/L 2.B超示：肝硬化，脾大，腹水，胆囊壁毛糙增厚。;;;1.潜在并发症： 血容量不足 与上消化道出血有关 2.活动无耐力：与血容量减少有关。 3.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 4.焦 虑：与担心疾病的预后以及与经济负担重有关 5.知识缺乏：与信息来源受限有关 ;1.潜在病发症：血容量不足 与呕血黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 护理目标：病人能保持血压和心率平稳。 护理措施： ①迅速建立静脉通路，必要时建立两路静脉通道，遵医嘱使用止血药物 ②生命体征监测，特别是脉搏和血压，尿量 ③加强观察有无头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 ④准确记录每日呕血和黑便情况，估计病人出血量。 ⑤提供舒适的体位。 ⑥呕血时指导病人漱口，保持口腔卫生。 护理评价：05.28 09：00患者解黑便一次，量约50g，患者无头晕、四肢厥冷等不适，测BP:120/74mmHg P:74次/分 05.29 17：00患者未呕血未解黑便，测BP:125/80mmHg P:72次/分;2.活动无耐力：与血容量减少有关。 护理目标：提高患者床边活动的能力。 护理措施： ①提供安静舒适的环境，注意保暖。 ②指导家属协助病人日常基本生活。 ③卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 ④出血停止后适当室内活动，逐渐增加，提高活动耐力。 护理评价：05.29 17：00患者可以床边活动。 ;3.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 护理目标：未发生感染。 护理措施： ①密切监测体温 ②注意保暖和个人卫生，保护肛周皮肤 ③呕血时注意口腔护理 ④皮肤瘙痒时嘱咐病人勿用手抓挠，以免皮肤破溃 护理评价：05.29 17：00未发生感染。 ;4.焦虑：担心疾病预后以及与经济负担重有关 护理目标：缓解患者的焦虑情绪。 护理措施： ①做好医患沟通，注意交流技巧，认真倾听患者的主诉。 ②介绍治疗有效的病例，增加治疗的信心。 ③指导家属多关心患者，减轻其心理负担。 ④向患者讲解农村合作医疗报销相关知识。 护理评价：05.29 17:00 患者焦虑情绪缓解。;5.知识缺乏：与信息来源受限有关 护理目标：患者能掌握疾病的相关知识。 护理措施： ①做好健康宣教，包括床头交接班时宣教，责任护士每班宣教 ②讲解疾病的相关知识,避免进食坚硬粗糙的食物，保持大便通畅，并观察大便的颜色和性状。 ③与病人宣教的同时也向家属宣教，让家属参与到疾病护理中来 护理评价：05.29 17：00患者知晓消化道出血的饮食及活动要求。;;1、肝硬化护理应用全程优质护理的临床探讨.《医药前沿》.2015年26期.雷万琼. 2、肝硬化合并上消化道出血患者的临床护理体会. 《中国继续医学教育》. 2016，张莉，胡青，聂海燕 3、殷霞．预见性及针对性护理在肝硬化合并上消化道出血护理中的应用[J]．中国卫生标准管理，2015，6(26)：256-257．[2];谢谢！