基本医疗保险医疗管理政策-鄞州区第三医院.pptVIP

宁波市基本医疗保险医疗管理相关政策 鄞州区医疗保障管理中心 2016年5月 医保医疗管理相关政策 一、新调整政策内容 二、医疗管理具体项目 一、新调整政策内容 （一）历年账户资金支付范围扩大 （二）特殊病种政策调整 （三）转外地政策调整 （四）部分就医管理政策调整 （一）历年账户资金支付范围扩大 参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医疗保险支付范围，该次就医所使用的自费药品（指西药、中成药或中药饮片）、医疗服务项目（指《浙江省医疗服务价格手册》范围内）和医用材料可由本人的历年账户资金支付。参保人员就医的治疗或手术不属于医保支付范围的，如工伤、生育、美容手术等发生的自费药品、医疗服务项目、医用材料不能在历年账户资金中支付。 （一）历年账户资金支付范围扩大 药店购药。参保人员在定点零售药店可以使用本人历年账户资金购买自费药品（包括中药饮片），购买前应先到定点医疗机构开具外配处方。 配药量。参保人员使用历年账户资金购买自费药品，用药量和在定点零售药店购买非处方药的单次购药总额仍要执行《宁波市基本医疗保险用药管理办法》规定。如“急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，特殊慢性病不超过1个月量等”。 中药膏方。参保人员在定点医疗机构使用本人历年账户资金配制中药膏方，膏方内的各味中药饮片作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。 （一）历年账户资金支付范围扩大 原个账历年结余资金支付自费药品、自费服务项目的范围： 医保目录外部分治疗性西药费用和疫苗费用。（新政策范围扩大） 医保目录外的部分服务项目、医用材料。如挂号费、CT片子费、煎药费、镶牙洗牙费用。（新政策范围扩大） 超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）费用，超出支付限额的医用材料费用。如药品胸腺肽α1不符合限定支付的费用；普通病房床位费超限额部分；心脏起搏器超医保支付最高限额3万元以上费用。（新政策仍保留） 定点零售药店销售的血压计、体温计、刮痧板、拔罐器、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等费用。（新政策仍保留） （一）历年账户资金支付范围扩大 个账历年结余资金限本人使用，定点机构应做到人证相符。两定”机构提供相关服务时，应严格核对参保人员医保凭证。 历年账户支付近亲属疫苗仍按原办法，疫苗种类不变（6种）。 单次诊疗过程中全部为个人自费或用历年账户支付的自费药品、项目或材料费用的，按项目付费；如为部分的，则费用纳入总额控制统算范围。 （二）特殊病种政策调整 （1）恶性肿瘤治疗纳入特殊病种范围的项目扩大 门诊进行化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗； 使用中医药门诊治疗恶性肿瘤； 门诊发生的恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查。 （二）特殊病种政策调整 （1）特殊病种住院结算待遇调整 取消了特病住院治疗的类型。门诊进行特殊病种治疗项目的相关治疗，享受特殊病种医保待遇，住院进行同样项目治疗的，按普通住院享受医保待遇（即：住院时不管有没有特殊病种治疗项目，均按一般住院待遇结算)，但免去住院起付线。 住院起付线政策：住院医疗费年度起付线统一为：三级医疗机构1200元、社区卫生服务机构300元、其他医疗机构600元，起付线内医疗费由个人自负；年度内在同级医疗机构多次住院的，起付线计算一次；年度内在不同级别医疗机构住院或转诊的，起付线按其中最高级别医疗机构的标准计算一次 （三）转外地政策调整 转外地就医的医保待遇分为四种情况： 经办理转外地就医核准手续，转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上下浮10个百分点； 转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医，下浮20个百分点。 经办理转外地就医核准手续，转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，按医院级别设定下浮比例：三级医院就医，下浮20个百分点；其他级别医院就医，下浮25个百分点。 未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，经审核就医情况属实，医保基金承担比例在上述基础上，再下浮10个百分点（就医医院必须为当地医保定点医院）。 （四）部分就医管理政策调整 1、明确救护车上抢救费用的支付办法 参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇 。 （四）部分就医管理政策调整 2、出国出境可适当带慢性病药品 患慢性疾病的参保人员需出国（出境）的，为其诊治的我市医保定点医疗机构认为其需携带药品持续治疗，可出具《宁波市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》，参保人员可持本人社会保障卡、《医疗保险病历本》、签证原件、证明出国（出境）时间的机票等相关资料，到参保关系所在的医保经办机构办理备案手续后