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血 液 透 析适应症、并发症及处理 * * 一、血液透析的概念 血液透析治疗是指血液经过由半透膜(人工肾)，利用弥散，对流等原理清除血液中的溶质、水分并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物和毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。基本原理有弥散（diffusion），超滤（u Ltra filtration）及附时（adsorpition）等。 二、血液透析常见种类 一）低通量血液透析：（超滤系数）Kuf≤15ml(h.mmHg) 二）高通量血液透析：（超滤系数）Kuf≥20ml(h.mmHg) 三、血液透析的适应证及相对禁忌证 (一）适应症 （1）急性肾衰竭 a、无尿或少尿2天以上，伴高血压、肺水肿、水中毒、脑水肿。 b、血尿素氮（Bun）21.4-28.6mmul/dl（60-80）mg/dl或每日身高10.7mmul/L(30mg/dL)。 c、血肌酐（scr）≥442umuL/L(5mg/dl) d、K+≥6.5mmol/L e、代谢性的酸中毒（CO2结合量（CO2op）≤13mmul/L纠正无效。 （2）慢性肾衰竭 Scr≥707uwoL/L(8mg/dl)、Bun≥35.7mmol/L、（100mg/dl）并伴有下列情况： （a）心衰尿毒症性心包炎 （b）难控制的高磷血症。 （d）严重的电解质紊乱，代谢性酸中毒 K+≥6.5mmoL/L、CO2-cp≤13mmol/L. (e)高度水肿、较高的血压。 （f）严重的尿毒症症状、恶心、呕吐、乏力。 （3）急性药物或毒物中毒 毒物所通过透析膜析出，且毒物流量不大，与机体作用速度不太快的可进行透析，时间8-16小时内，以下情况紧急透析。 （a）经常规处理后，病情恶化，出现昏迷，反应 迟钝或消失，呼吸暂停，或难治性的低血压。 （b）已知进入体内的毒物或测知血液中毒物的浓 度已达到致死量。 （c）正常排卸毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退。 （d）合并肺部或其他感染。 （e）其他：难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿、肝脏疾病如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水，水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症、高钾血症、免疫相关性疾病。 (二）相对禁忌症 1）老年高危患者，不合作的婴幼儿、精神病患者。 2）严重的心肌病变或心律失常不能耐受体外循环。 3）大手术后的三天内，或严重活动性出血。 4）恶性肿瘤晚期导致肾衰竭。 5）低血压或休克。 6）脑血管意外。 四、透析常见并发症与处理 即刻并发症：在透析过程中，发 生 快病情重立即治疗。 远期并发症：透析相当长一段时间后， 起病缓慢，病情危害大， 加强预防。 按时间为 （一）即刻并发症 透析过程中或透析结束后数小时发生的与透析治疗本身有关的并发症。 （1）低血压 常见并发症之一，发生率25%—50%。 导致：血流量不足，超滤困难，透析不充分。 ① 透析相关的低血压 a、有效血容量减少 b、醋酸盐透析液不耐受 c、透析膜相容比较差，可产生一系列扩张血管 炎性因子诱发低血压。 d、致热原反应等 ② 患者病自身因素相关的低血压 a、自主神经功能紊乱 b、内分泌性因素 c、使用降压药 d、尿毒症所致心肌疾病：心包炎、心能 不全、心律失常。 e、严重感染、重度贫血、低蛋白血症， 严重创伤及剧烈疼痛。 ③ 表现：先兆大多数有的自觉症状：打哈欠、 便意感、背后酸痛。 典型：恶心、呕吐、冷汗、肌肉痉挛 重者：呼吸困难、面色苍白、头晕、焦虑黑蒙、 心率加快、一过性意识丧失甚至昏迷。 ④ 处理：a、平卧、头低位、减少血泵流速，调低 超滤、立即静脉推注生理盐水100-200ml。 b、 高渗葡萄糖液血浆、白蛋白提高血浆 渗透压。 c、立即使用升压药。 （2）失衡综合征 指透析中、后期或结束后与透析有关的与神经系统症状为主的一组综合征，发生率3.4%-20%。 ①原因： 1）血脑屏障学说，与脑水肿有关 2）低氧血症致脑缺氧 3）弥散学说：酸中毒纠正过快，CO2、HCO3-弥散速度不同使脑脊液的PH下降，导致脑脊液及脑组织反常性的酸中毒。 ②表现：