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(1)内瘘过早使用:由于内瘘静脉血管壁尚未动脉化,管壁薄,脆性大,弹性差,穿刺针眼不易愈合,导致血管出血发生率较高。 (2)穿刺方式及方法不正确:采用区域式穿刺,局部反复穿刺,皮肤弹性差,造成血管壁穿孔、撕裂等,导致皮下出血或渗血。 (3)压迫止血不当:透析结束后压迫止血方法不正确,压迫穿刺点位置不正确,压迫力度小,时间短。 (一)原因 (4)穿刺针移位:透析治疗中穿刺针不慎脱出或穿刺针刺破血管,导致出血或皮下血肿。 (5)肝素剂量过大或长期服用抗凝药物:如肝素、法华林等药物。 (6)静脉狭窄:由于近心端静脉压高,静脉回流不畅引起穿刺针眼渗血或出血。 (一)原因 (1)穿刺时出血:穿刺时出血及透析时针孔出血往往由于内瘘不成熟、穿刺技术不良所致。 (2)透析时出血:病人肢体活动致使穿刺针移位,刺破血管或脱出。 (3)拔针后出血:压迫止血时间短,压迫位置不正确,压迫力度小。 (二)临床表现 同“早期出血或渗血”评估内容。 (三)评估 (1)应避免过早使用内瘘,提高护士的穿刺技术,遇穿刺不顺利时勿反复用穿刺针在皮下寻找血管,以免造成剧烈疼痛和破坏皮下组织,避免反复穿刺同一针眼。 (2)避免穿刺针脱出,穿刺针应采用一体化胶贴固定,穿刺针尾端与透析管路连接紧密,固定牢固,避免管路悬空在床边。做好宣教,告知病人透析过程中穿刺肢体勿动,意识不清或不配合者,应采用约束带固定穿刺肢体,预防穿刺针脱出。 (四)护理原则 (3)一旦穿刺针脱出应立即停血泵,给予按压止血,假如穿刺处发生血肿,24小时内用冰袋冷敷,24小时后可热敷,采用涂擦消炎、镇痛类软膏、贴土豆片等方式消肿。 (4)对于肝素应用剂量过大引起的出血,延长压迫止血的时间,必要时遵医嘱给鱼精蛋白中和。 (5)拔针时要同时按压住进皮和进血管两个针眼;瘤体张力较高者,增加按压止血力度,延长按压时间;凝血功能差的病人,要适当延长按压时间。如果瘤体已形成、压力较高的病人,建议使用压脉带止血。 (四)护理原则 自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点,成为维持性血液透析病人血管通路的首选血管通路。但在长期反复穿刺使用中,血管内膜的损伤造成管壁粗糙不光滑,加之透析时超滤过多引起低血压等原因,容易导致内瘘血栓形成。手术后4周内形成的血栓为早期血栓形成,手术4周后形成的血栓为晚期血栓形成。 八、血栓形成 1.早期血栓形成 (1)自身血管条件差,如高龄、高血压、糖尿病、长期药物治疗等病人,血管硬化,血管纤细及外周血管病变。 (2)手术技术不熟练,操作中引起血管痉挛,不慎损伤血管内膜,吻合口过小或血管成角、扭转导致狭窄。 (3)手术后敷料包扎过紧,局部血肿压迫内瘘导致血流不畅。 (4)病人处于高凝状态、低血压、腹泻、高热等导致血容量不足。 (一)原因 2.晚期血栓形成 (1)长期反复穿刺,致使血管内膜损伤,内膜粗糙不光滑。 (2)透析结束后,内瘘压迫止血不当,压力过大,时间过长。 (3)透析过程中超滤过大,血流动力学变化大,短时间内血容量减少引起低血压,心排出量减少,内瘘低血流量及血流缓慢致血栓形成。 (4)内瘘吻合扣的静脉端由于动脉血流的湍流冲击使内膜增生、增厚,易造成血小板、纤维素在血管内沉积,长期形成血栓。 (一)原因 1.内瘘吻合口静脉侧搏动、震颤、杂音减弱或消失。 2.沿内瘘静脉侧走向可触及条索状物,静脉不可压缩。 3.透析时血流量不足,动脉压可出现低线报警。 4.血栓形成对血管壁的刺激,导致吻合口有明显疼痛感。 (二)临床表现 1.视诊 有无红肿、硬结。 2.触诊 震颤减弱或消失,血管条索状、有硬结。 3.听诊 杂音减弱或消失。 4.早期瘘口处疼痛,超声显示局部血流减弱或无血流通过、有血栓形成。 (三)评估 1.建议最好在手术8-12周后开始穿刺使用AVF特殊情况也应大于1个月,内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间,可减少内瘘功能不良的发生。 2.穿刺时注意严格无菌原则。 3.穿刺顺序与方法 从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺,避免吻合口附近穿刺,穿刺针与皮肤成20°-30°。可采用动脉在向近心方向穿刺,尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。 (四)护理原则 4.穿刺针选择 内瘘使用最初阶段,建议使用小号(17-18G)穿刺针,较低的血流量(180-200ml/min)。 5.透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜。 (四)护理原则 6.穿刺方法 新内瘘血管管壁薄而脆,开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺,因此,最初几次穿刺时最好由有经验的护理人员操作,仔细摸清血管的厚薄、弹性、深浅及血管的走向后再行穿刺。采取的方法是先穿刺肘静脉,然后用左手的拇指或示指在内瘘近心端轻轻横按压,使内瘘充盈,在距吻合口3-5
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