伤寒论-中职诊改.ppt

4.主症可以同时具有1-3个。13条：“太阳病，头痛，发热，汗出、恶风，桂枝汤主之。”柯琴在《伤寒来苏集》中说：“此条即是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问伤寒、中风、杂病也。 5 《伤寒论》主症和主脉辨证辨证 南方医科大学中医药学院 杨运高 主要内容 1.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法 2.主症主脉最能反映病机 3.主症辨证 4.主脉辨证 前言 辨证是中医的特色之一，是治疗的前提，决定治疗的成败，意义重大。 六经辨证是仲景学说的核心，开启了医学史上承前启后的时代 一.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法 ？ 病案1：杨××，男，31岁。3月诊。病已经20余日。 始因微风寒，身热，头痛，连进中药10余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧。 诊：目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热饮，小便短赤，大便数日不解，食物不进，脉象浮虚欲散。 通脉四逆汤加肉桂。附片60克（开水先煮透），干姜60克肉桂10克（研末，泡水兑入），葱白4茎。 当晚家人惧姜附，不敢用。次日早又来延诊。谓：舍此别无他法。可先令服肉桂水，若能耐受，则照方煎服。乃以肉桂服之，服后旋继呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。 服1剂，病情有减，出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻。上方去葱白，加甘草，再服用1剂，服后身热退去四、五成，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬。 （黄文东主编《著名中医学家的学术经验》湖南科学技术出版社） 舍症从脉案： 病案2：候某某，女，65岁，就诊日期2011-11-21 肺癌手术后，服用易瑞沙已经1年余，有高血压病史，正在服用降压药。近期咳嗽痰多，痰色黄，夜间为甚，胸闷短气，呃逆，肠鸣。寸脉滑数，尺沉弱，两手脉同。舌红苔黄。 治以清热化痰，温胆汤加味，七剂。服用到第3剂时，咳嗽气短加重，遂停止用药来门诊复诊。反复思考，是否辨证错误，因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄，舌红苔黄，寸脉滑数，先开小青龙汤3剂，服用后再诊，自述较第一次方感觉有所改善，于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红，再服用7剂而缓解。 按：此案先后三次易方，虽一派痰热之象，但尺脉沉弱是关键，辨为肾阳虚，寒湿内盛，肺气不宣而收效。 3.骆美欢，女，80岁，广州从化人，住南方医院消化内科，初诊日期：2015-9-9 患者因不明原因呕吐，不能进食而住院一周，尚不能查清楚原因，呕吐一直不能缓解，饮水、进食即吐，靠胃管少许进食。 神情淡漠，昏睡状态。皮肤摸之有发热感，舌红绛，少苔，脉弦数有力，大便溏，日2-3次。 中医辨证为脾肾阳绝，浊阴上逆。 四逆汤加减 附片15红参15生姜汁30滴，三剂。 水煎2次，每次1小时以上，两次煎液合并，浓缩成150毫升，加入生姜汁30滴，分早晚2次灌胃给药。 服完第二剂后，病人精神状态大为好转，已经可以起身说话，呕吐基本缓解，并自己要求拔去胃管。二诊改为小半夏汤加味。 按：脉、舌均为假象，舍脉从症。 以上病案说明很多情况下存在一个 脉证不符——脉证取舍 为什么会存在脉证不符的现象？ （1）病情复杂（例如寒热错杂、虚实夹杂） （2）病势危重（例如四逆汤、通脉四逆汤和白通汤；再如结胸危证133：结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死） （3）体质（例如阴寒体质感受热邪，阳热体质感受寒邪） （4）药物（例如误用汗吐下等，表里法、补攻法失序等） （5）时间（随着时间的迁延，病情总有一个由寒化热（郁而化热）的过程） 小结:由于脉证不符，就存在一个脉证取舍的问题，取的就是主症、主脉，舍的就是兼（或假）症、兼（或假）脉。 因此，我们只有抓住主症和主脉才能完成辨证的过程，真正扑捉到病机。 二. 主症主脉最能反映病机 《素问·至真要大论》反复强调“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”。 1.什么是病机？ 病机是疾病发生、发展和结局的基本规律。辨证的过程就是辨“机”的过程。 例如：中医的两大特色辨证论治和整体观，整体观在治疗学上就是：“同病异治”、“异病同治”。为什么可以“同病异治”、“异病同治”？ ——证的异同 2.辨证的过程就是辨病机的过程 “观其脉证,知犯何逆,随证治之”——这是中医辨证论治的准则。 也是临床辨证论治的基本运用程序。 观其脉证：脉症入手 知犯何逆：寻求病机 随证治之：个体化治疗 3.病机的四要素 （1）病因 （2）病性 （3）病位 （4）病势 例如：麻黄汤证和桂枝汤 病因：风寒束表，以寒为主；以风为主