常用护理_评估工具.pptVIP

举例 1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分 坠床风险因素评估量表 坠床 坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。 评估内容 1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。 坠床危险因素评估表 A年龄 □ 70岁以上，90岁以下 2 B既往史 □ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床 2 C身体功能障碍 □ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □特进步行 □其他 3 D精神功能障碍 □意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □判断力、理解力、注意力低下 □其他