公共场所建设项目卫生审查.doc

建设项目卫生审查申请表 项目名称： 申请单位（公章）： 申请日期： 大连市卫生和计划生育委员会 填 报 材 料 要 求 本表适用于各类由市卫计委审批的建设项目设计审查申请； 填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改； 使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分； 除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章； 大连市公共行政服务中心 卫生计生委审批窗口 地址：大连市甘井子区东北北路101号 联系电话 项 目 名 称 工 程 地 址 单 位 名 称 单 位 地 址 设 计 单 位 项 目 类 别 □新建 □改建 □扩建 □续建 （在□内打√） 建 设 用 途 □公共场所 □供水单位 （在□内打√） 占 地 面 积 建 筑 面 积 工程起止时间 总投资（万元） 项目负责人 联系人 所在部门 单 位 电 话 联系人电话 申 报 材 料 公共场所提交 建设项目卫生审查申请表 营业执照（通过国家企业信用信息公示系统在线获取并核验营业信息，免于提交） 建筑物的选址、环境情况的书面说明 卫生专篇（内容包括：周围污染源、风向、距离等状况；功能性房间设置状况；卫生设施状况；建材、装饰、装修材料状况等有关材料和证明），内容符合国家相关法律法规和标准的要求 公共场所地址方位示意图（规划图）、平面图、剖面图和卫生设施平面布局图 使用集中空调通风系统的，需要提交图纸、设计说明及其有关参数：包括空调通风系统具备的设施（应急关闭回风和新风装置、控制分区运行的装置、供风管系统清洗消毒可开闭的窗口，去除污染物的空气净化消毒装置，新风口的位置及其防护措施，送风口和回风口的防虫媒装置，开放式冷却塔的位置等） 如委托办理的，还需提供授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 供水单位提交： 建设项目卫生审查申请表 营业执照或相关证照复印件（通过国家企业信用信息公示系统在线获取并核验营业信息，可免于提交） 法定代表人或者负责人身份证复印件（委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件） 生产经营场地平面布局图、贮水设施剖面图（标明内部隔层及进水管、出水管、导流管、溢流管、泄水管、通气管孔、人孔等位置及尺寸）、供水系统示意图及文字说明。 申办集中供水许可单位还需提供： 工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明 饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况 新、改、扩建项目，须提交近一年内水源选择可行性论证。 卫生设施情况说明： 申请单位（人）签字或盖章： 本次申请填写内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与实际状况相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 （公 章）　 　　　　 年 月 日