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深部大面积烧伤病人治疗中利尿药物的合理应用 关键词:面积烧伤 尿药 □ □深部大面积烧伤病人在常规的抗感染、抗渗岀、止痛和对症治疗的 同时,往往烧伤病人并发少尿或无尿的临床指征，为了加速毒物的排 泄,防止烧伤病人重要脏器功能的损害,临床常常大量长期应用利尿 药物预防和治疗。为了更好地掌握利尿药物在临床中的正确、合理选 用，临床医师必须正确掌握利尿药物的应用指征、作用原理及其毒副 作用。 □1深部大面积烧伤病人治疗中常见少尿或无尿的原因 □深部大面积烧伤患者治疗过程中，少尿或无尿在烧伤病人整个治疗 过程中是很常见的一种临床重要并发症。也是烧伤病人治疗中应用利 尿药物的主要指征,深部大面积烧伤病人少尿或无尿的病因有：（1） 病人大面积烧伤后红细胞被破坏,大量释放少尿因子所致；（2）各种 不明原因所致的肾血管痉挛；G）烧伤病人休克期补充液体量不足；（4） 抗利尿激素的过度分泌，造成少尿型肾功能衰竭；（5）烧伤病人血红 蛋白或肌红蛋白沉淀堵塞肾小管所致；（6）烧伤病人留置导尿管的位 置不当或脱出；（7）烧伤病人休克期连续大量输入胶体制剂，使血浆 胶体渗透压升高，肾有效滤过压降低所致；（8）机械通气所致的回心 血流量减少而导致肾血流量减少。 □病人深部大面积烧伤后并发少尿或无尿的因素诸多，在临床治疗烧 伤病人岀现少尿或无尿是选用利尿药物的重要指征，但亦不是一个唯 一的指征。临床医师还必须根据深部大面积烧伤病人少尿或无尿的具 体临床体征进行全面系统地分析，科学诊断，针对性地对某一烧伤病 人采取正确的有效措施,合理、有效选用利尿药物是非常必要的,但 深部大面积烧伤病人在其临床的具体治疗中并发少尿或无尿的因素 很多，临床医师绝不能一味盲目地应用利尿药物。 □2深部大面积烧伤病人少尿或无尿利尿药物的选用指征 □深部大面积烧伤病人中；如出现少尿或无尿的临床症状,利尿药物 正确、合理、有效选用的指征为：（1）大面积深部烧伤,皿°面积较大 或特严重电击伤或化学物质严重烧伤大片肌肉毁坏而出现血红蛋白 尿或肌红蛋白尿者；（2）易燃易爆等化学物质烧伤合并中毒者需要立 即将毒物排出体外，以减轻对肝、肾等重要脏器的损害；⑶深部大 面积烧伤病人由于输液量过大并发肺、脑水肿者；（4）深部大面积烧 伤病人纠正血容量后因肾血管痉挛所致的少尿或无尿者；（5）老年烧 伤病人或烧伤后合并心、肺、肝、肾功能不良者。 □深部大面积烧伤病人,红细胞或肌肉大量破坏所释放出来的血红蛋 白或肌红蛋白，二者均系通过肾脏排除体外，而游离的血红蛋白和肌 红蛋白不仅可以刺激肾血管引起痉挛，而且还能在酸性环境中沉淀析 出而堵塞肾小管,肾小管的堵塞一方面使肾小球囊内压升高，肾有效 滤过压降低,而导致肾滤过率下降，一方面使肾小管中尿液排出受阻, 不仅如此血红蛋白在酸中毒缺氧条件下还可明显损害肾小管上皮细 胞,大面积深部烧伤病人在休克期常伴随着缺氧和代谢性酸中毒，因 此,大面积深部烧伤的病人，血红蛋白和肌红蛋白易在肾小管中沉淀 析出而堵塞损害肾小管，所以深部大面积烧伤病人一旦出现血红蛋白 尿或肌红蛋白尿应立即积极对症处理，在选用利尿药物的同时碱化尿 液，防止肾功能衰碣的发生,肾功能衰竭是深部大面积烧伤病人死亡 的主要原因。 □深部大面积烧伤病人在血容量纠正后肾小管为什么还会痉挛呢？ (1)病人烧伤后抗利尿激素过度分泌，正常情况下,抗利尿激素主 要受血浆渗透压和血容量的调节，但在应激反应时，即使没有血容量 减少和血浆渗透压升高,抗利尿激素分泌亦增加，深部大面积烧伤病 人虽经输液,血容量和血压已经恢复，但其应激反应远未结束,常可 持续到烧伤后72h或更长,所以深部大面积烧伤病人在血容量,血 压恢复后，抗利尿激素分泌仍在增加。我们都知道抗利尿激素有两个 功能,一是促使肾远曲小管和集合管对水的重吸收；一是收缩血管, 升高血压。在生理浓度时，只有前一个功能，但在应激状态时,由于 抗利尿激素过度分泌，血中的浓度足以使血管收缩［1L (2)肾素- 血管紧张素系统的持续兴奋。血容量、血压都已恢复，因而在交感N 也有缓和的条件下，肾素-血管紧张素系统为什么还持续兴奋呢？因 为烧伤、休克、应激反应引起肾缺血，肾小管缺血导致其对氯化钠的 重吸收减少。由于肾小管髓祥升支对氯化钠的重吸收亦减少，而进入 肾小管的液体氯化钠含量升高,刺激了致密斑，致密斑将信息传递给 紧邻的肾小球旁器细胞，使肾素分泌增加，从而激活肾素-血管紧张 素系统,使血液中血管紧张素II浓度增加，可以使肾血管收缩，尤其 是肾皮小血管收缩，造成肾脏缺血逐步加重，而形成恶性循环。所以, 在血容量、血压都恢复正常的情况下，肾素-血管紧张素系统的兴奋 是非血容量、血压因素弓I起的。（3 ）交感N系统的兴奋，儿茶酚胺 分泌的增加。深部大面积烧伤的病人虽经输液血容量基本