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心房颤动的新进展 Recent developments in atrial fibrillation 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，有很高的致病率和致死率。其发病率和患病率还在升高，临床和经济负担越来越重。临床医生需要依据新的循证医学证据而不断更新知识，以指导治疗，改善预后。 一. 流行病学 我国的房颤患者估计有800万例以上。从50岁以后，年龄每增加10岁，房颤的发病率增加1倍。发生房颤的独立危险因素有男性、高龄、高血压、糖尿病、吸烟、瓣膜性心脏病和心肌梗死，左房扩大、左室肥厚和左室收缩功能受损也与房颤有关。与窦性心律者相比，房颤患者脑卒中的发生率增加6倍，死亡率增加2倍，而风湿性心脏病者，脑卒中的风险增加达18倍。 二. 分类 根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1 房颤的原因 心血管方面的原因： *缺血性心脏病 *高血压病 *二尖瓣疾病 *二尖瓣狭窄 *二尖瓣反流 *二尖瓣脱垂 *风湿性心脏病 *心力衰竭 *心肌病 *心内膜炎 *心肌炎 *先天性心脏病 *病窦综合征 *心脏肿瘤 *心脏术后 *室上性心律失常 *Wolf-Parkinson-White综合征 *房室结折返性心动过速； 非心血管方面的原因 代谢性的： *甲状腺机能亢进 *低钾、低镁、低钙、酸中毒 *嗜铬细胞瘤 *药物（拟交感活性） *酒精（“假日心脏综合征”） *术后（非心脏手术） *低温； 呼吸性的： *肺炎 *肺癌 *肺栓塞 *创伤 *胸外科手术； 其他原因： *迷走性房颤 *肾上腺素性房颤 *颅内出血 *“孤立性”房颤 红色标注为最常见的原因 四、房颤的处理 1、转复并维持窦性心律 * 电转复 * 导管消融技术 导管消融治疗已成为房颤治疗的一个重要手段。阵发性房颤6至12个月随访成功率达80%至95%，持续性房颤达70%。 在心腔内超声引导下，环肺静脉前庭消融治疗对于发作频繁的阵发性房颤和伴有脑卒中危险的持续性房颤已成为重要的治疗选择。对于合并器质性心脏疾病特别是合并心力衰竭的房颤患者可提高生活质量，改善心功能。 射频消融通过破坏内皮和组织结构的完整性达到组织损伤的目的，但易导致血栓形成和栓塞并发症，治疗时剧烈疼痛而常需要麻醉。总的并发症发生率达6%，有假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸、心包积液等。个别病例肺静脉疤痕纤维化和收缩致肺静脉狭窄。 冷冻消融治疗房颤为近年开展，局部温度达-68度，在造成心肌透壁性损伤时，细胞的骨架结构和细胞间的连接仍然保持完整，对局部内皮的损伤轻微，并发症发生较少。 * 外科迷宫手术 * 置入式心房除颤器 * 起搏预防房颤 * 消融房室结和置入起博器 * 堵闭左心耳 维持窦性心律 3. 降低血栓栓塞危险 * * 阵发性房颤* 持续时间7天 可自行转复 持续性房颤* 持续时间7天 如不行转复治疗， 房颤将维持 永久性房颤 持续时间7天 没有希望恢复窦律 房颤 三、??? 病理生理 房颤的原因可以粗略地分为心血管方面的和非心血管方面的（图2）。“孤立性房颤”指年轻患者（年龄60岁）发生的房颤，找不到任何原因。 研究显示，房颤是由围绕心房的随机多子波折返引起的。这些子波由触发电位触发，后者通常位于左房延伸到肺静脉近端5-6cm的心肌袖内。偶有房颤触发电位位于左房和右房其他部位或上腔静脉近端。 房颤触发后，心房组织吸收这些子波并促进折返形成，造成房颤持续。这构成“心房重构”的基础。所谓心房重构是指房颤发作一定时间后引起心房电生理改变（电重构），继而发生结构改变（结构重构），致心房重构从而使房颤持续。 如果房颤发作时心室率没有得到控制，电和结构重构会导致心室扩张，收缩功能受损，即通常所指的“快速心律失常性心肌病”。卒中和血栓栓塞是房颤致病率和致死率升高的主要原因，其病理生理机制与异常血流（如心房静止）和内皮或心内膜受损引起的血栓前状态或高凝状态有关。 1、心律控制（恢复并维持窦性心律） 药物治疗： 抗心律失常药物 非药物治疗： 电转复 心房起搏 置入心房除颤器 射频消融 外科迷宫术 导管迷宫术 2、心律控制（在房颤的基础上控制心室率） * 药物治疗： 抗心律失常药物 * 非药物治疗： 消融房室结、置入起搏器 3、降低血栓栓塞风险 * 药物治疗 * 非药物治疗 堵闭左心耳 经导管左心耳堵闭术 心律控制指南 在考虑药物治疗维持窦性心律前，明确和治疗所有造成房颤可逆的原因 抗心律失常药物的选择应根据患者心脏的情况，伴随疾病和禁忌证个体化 左室功能正常、没有冠心病的患者，可以应用氟卡胺和普罗帕酮，也可应用索他洛尔或胺碘酮 胺碘酮可用于心力衰竭患者维持窦性心律，多菲利特是可以替代胺碘酮的药物 冠心病患者首选?受体阻