ICU镇静镇痛的护理_（2).ppt

不痛 疼痛难忍 0 100 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 疼痛评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍  患者镇静的评估 1.Ramsay标准评分 2.镇静-躁动评分（SAS） 3.RASS镇静程度评估表 4.BIS 镇静评估 分数 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分 ? 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶，胸骨或甲床5秒钟 　 RASS镇静程度评估表 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS BIS监测（脑电双频谱指数） 客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量） BIS指数趋势图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS 指数 BIS 显示界面 建议临床适度镇静的 BIS值范围： 58.5-82.5 在ICU中BIS指数范围的变化详解图 清醒 100 80 60 40 0 20 BIS 对正常声音有反应 对大声喊叫或剧烈摇动或轻 刺痛有反应 对外在事件有清晰回忆的 可能性小对口头刺激无反应 爆发性抑制 无脑电信号 清醒 中度镇静 深度催眠 建议临床适度镇 静的BIS值范围： 58.5-82.5 五、镇静、镇痛患者的护理 一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 ～ 60min 记录1 次，停药后注意药物的反跳作用。 (1)中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。 镇静、镇痛患者的护理 (2) 呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。 (3)循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压( CVP) ，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。 镇静、镇痛患者的护理