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第八章 企业健康保障计划 第一节 企业健康保障计划的重要性 第二节 中国企业补充医疗保险 第三节 美国企业健康保险计划 第四节 企业保健项目 要点提示 健康保障计划的意义 中国企业补充医疗保险的功能 美国团体健康保险的作用 第一节 企业健康保障计划的重要性 在当今的社会，健康已经成为人们的基本权利。联合国大会1948年12月10日通过的《世界人权宣言》第25条规定，人人有权享受为维持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务。联合国1978年的《阿拉木图宣言》提出，每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。我国的《宪法》也明文规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会得到物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。 既然健康是一项基本人权，那么其实现和维护就理应成为国家和社会的责任。然而，在现实中，国家的保障是有限的，大多数个人和家庭也无力承担全部的医疗负担，因此客观上要求企业提供一定的健康保障。 一、什么是企业健康保障计划 企业健康保障计划，也叫企业补充医疗保险计划或企业医疗保障计划，是企业为员工建立的、用于提供医疗服务和补偿医疗费用开支的福利计划。 企业健康保障计划的发达程度与社会医疗保险制度息息相关，当社会医疗保险制度比较健全和完善时，企业的健康保障计划就不那么重要了。 二、企业健康保障计划的意义 （一）医疗费用开支呈现快速增长态势，且私人开支增长速度明显大于公共开支 （二）社会保险保障的有限性，使个人要承受一定的医疗费 （三）员工福利多样化的发展趋势，使企业健康保障成为企业的主要福利计划之一 第二节 中国企业补充医疗保险 我国现行的基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出，国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出，超过（基本医疗保险）最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。劳动保障部、财政部于2002年联合发布了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，允许企业在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险。企业补充医疗保险办法与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理。 一、社会保险机构经办的职工补充医疗保险 北京市在2001年出台《北京市基本医疗保险规定》的同时，就推出了“大额医疗互助制度”。这项制度是强制实施的。大额医疗互助资金来源于国家、单位和个人三方，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退休人员每人每月交3元，用来解决门诊、急诊、住院的大额医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。对门诊、急诊医疗中当年费用超过2 000元以上部分，在职职工报销50%；为照顾退休人员，将报销的起付标准降低为1 300元，同时把报销比例提高到60%，其中70周岁以上的老人，报销比例为70%，一个年度内累计最多可以报销2万元。对封顶线以上的医疗费用由大额医疗互助资金报销70%，一个年度内累计最高报销数额为10万元。大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。 二、商业保险公司经办的职工补充医疗保险 厦门市于1997年7月在全国率先推出了由商业保险公司经营的职工补充医疗保险计划。厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市基本医疗保险的职工集体向商业保险公司——太平洋保险公司厦门分公司——投保，参保职工是被保险人，其发生的超过社会统筹医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用由保险公司负责赔偿。补充医疗保险费为每人每年28.8元，其中从个人账户中支付22.8元，从社会统筹基金中提取6元/人·年。当参保职工发生超过社会统筹医疗基金支付最高限额（前一年全市人均收入的4倍）以上的医疗费用时，由保险公司赔付90%，个人支付10%。每人每年由保险公司赔付的补充医疗保险费用最高限额为15万元。 三、工会经营的职工医疗互助补充保险 由中华全国总工会主办的“中国职工保险（保障）互助会”是以职工互助的形式从事保险业务的组织。该组织推出的“职工互助补充保险”是由工会组织主办，职工自愿参加，资金以职工个人筹集为主、单位资助为辅，职工内部互助互济性质的一种保险。在国家法定社会保险之外，开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等特殊困难有关的保险活动。2005年8月18日，北京市总工会推出了“职工重大疾病团体互助保