样式2事故等対应报告书-湖西.DOC

（様式2） 年　　月　　日 （宛先）湖西市長 （受注者） 商号又は名称： 代表者職氏名：　　　　　　　　 　　 ? 事 故 等 対 応 報 告 書 工事等の名称 事故等の発生日時 事故等の発生場所 事故等の種別 被災者の所属?職種 被災者又は被災物件名 被災者又は被災物件の状況 事故等の発生状況 （発生過程を含めて詳しく記入してください。） 事故等の発生要因 安全管理措置の状況 （事故等に関係する安全管理措置の状況を記入してください。） 労働基準監督署の見解 警察署の見解 再発防止対策の内容 注１　この書式による報告は、事故等が発生した日から7日以内に行ってください。（警察署若しくは労働基準監督署の見解が示される場合又は医師による診断書が作成される場合により、全ての項目の記載ができないときは、それ以外の項目に記載したものを提出し、記載できなかった理由等を工事担当課に連絡してください。） ２　次の資料を添付してください。 (1)事故等発生場所の位置図（監督員の判断により省略可。） (2)事故等発生場所の写真（監督員の判断により省略可。） (3)事故等の状況図（監督員の判断により省略可。） (4)事故後の処置図面（監督員の判断により省略可。） (5)診断書の写し（関係する場合） (6)その他監督員が必要と認める書類 ３　事故等の種別は、次のいずれかに該当するものを記入してください。 ?工事等関係者事故（工事等の作業に起因して、工事等関係者が死傷した事故をいう。） ?公衆損害事故（工事等の作業が起因して、第三者に損害を与えた事故をいう。） ?もらい事故（第三者が起因して工事等関係者が死傷した事故をいう。） ４　被災者の所属?職種欄は、工事等関係者事故の場合にのみ記入してください。 ５　労働基準監督署及び警察署には、事故等の内容や負傷の有無にかかわらず連絡をし、その際の対応、指示、回答等を記入してください。 ６　診断書を添付した場合には、後日、傷病の治癒の時点が確認できる書類等を提出してください。 （様式2）※記入例 平成○○年○○月○○日 （宛先）湖西市長 （受注者） 商号又は名称：湖西市役所建設株式会社 代表者職氏名：代表取締役　湖西 太郎 ? 事 故 等 対 応 報 告 書 工事等の名称 平成○○年度　△△工事 事故等の発生日時 平成○○年○○月○○日　○○時○○分頃 事故等の発生場所 湖西市 ○○ 地内（工事現場内?工事現場外?資材置き場内） 事故等の種別 工事等関係者事故 被災者の所属?職種 元請?○次下請（株式会社△△道路） 作業員?現場代理人?運転手など 被災者又は被災物件名 ○○ ○○（男?女）○○歳 被災者又は被災物件の状況 ○○骨折?○○裂傷（入院○か月予定?全治○か月など） 電柱破損?水道管破損?電線破損（影響：約○世帯） 事故等の発生状況 （発生過程を含めて詳しく記入してください。） （誰が）（何のために）（何を）（どのようにしようとしていたところ）（何が）（どうなって）（誰に?何に）（どのようになったか） 事故等の発生要因 ?油や泥により、資材等が滑りやすくなっていた。 ?負傷した作業員が作業手順を理解していなかった。 ?立入禁止（重機作業）区域内に作業員が入ってしまった。 ?資材等を不安定な場所に置いてしまった。 安全管理措置の状況 （事故等に関係する安全管理措置の状況を記入してください。） （作業主任者、作業指揮者、誘導者等の配備状況） （手すり、防護柵、親綱等の設置状況）（防護具の装着状況） （手すり、土砂掘削面、建設機械、埋設物等の点検状況） （安全巡視、ＫＹ活動等の状況）（災害防止協議会の開催状況） 労働基準監督署の見解 ?立入調査を受けた結果、別紙のとおり指導票（是正勧告書）の交付を受けました。 ?現在、調査中とのことです。 ?特段の見解は示されませんでした。 警察署の見解 ?現在、事件性の有無を確認中とのことです。 ?特段の見解は示されませんでした。 再発防止対策の内容 （作業主任者、誘導者、特別教育受講者等の配置関係） （手すり、防護柵等の設置関係）（台木使用等の対策関係） （作業員、誘導者等の再教育関係）（作業手順の改定関係） （架空線、地下埋設物等の防護関係）（飛来防止等の措置関係） 注１　この書式による報告は、事故等が発生した日から7日以内に行ってください。（警察署若しくは労働基準監督署の見解が示される場合又は医師による診断書が作成される場合により、全ての項目の記載ができないときは、それ以外の項目に記載したものを提出し、記載できなかった理由等を工事担当課に連絡してください。） ２　次の資料を添付してください。 (1)事故等発生場所の位置図（監督員の判断により省略可。） (2)事故等発生