卒中巡讲戚晓昆.pptVIP

阿司匹林安全性的临床理性认识 XX医院 XX教授 1.阿司匹林的主要不良反应及机理 2.阿司匹林获益远远大于风险 3.安全性对照：阿司匹林 其他抗血小板药 4.正确剖析阿司匹林抵抗现象 5.阿司匹林肠溶缓释，患者安全受益 ★心脑血管疾病一级预防阿司匹林 获益远远大于风险 ★用于卒中急性期治疗阿司匹林 获益远远大于风险 ★用于二级预防阿司匹林 获益远远大于风险 ★心脑血管事件的危险度越高 阿司匹林治疗获益越大 曾因阿司匹林引起的溃疡出血患者加用PPI比换用氯吡格雷更安全 研究目的：曾因阿司匹林导致胃肠道溃疡出血的高危患者（目前无活动性出血），是换用氯吡格雷，还是应用阿司匹林＋质子泵阻滞剂更安全？ 研究设计：随机、双盲、对照研究 320例曾因阿司匹林导致胃肠道出血的高危患者 氯吡格雷组161例，阿司匹林＋奥美拉唑组159例 随访12月 观察终点：复发溃疡出血 CAPRIE研究 Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244. 氯吡格雷（75mg/d) 0.7% （n=159） 7.9% （P=0.001） 8.6% （n=161） 阿司匹林（80 mg/d）加奥索美拉唑 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 随访（月） 累计再发性溃疡出血的(%) 既往有溃疡史的再出血高危患者阿司匹林安全性优于氯吡格雷 320例既往服用阿司匹林后发生消化道出血的患者， 再次服用阿司匹林＋PPI或氯吡格雷： D、不进行病因“分型”的梗死诊断 脑梗死的治疗原则应当以梗死的可能病因为依据 梗死分型有两种 OCSP分型： 按解剖来分 TOAST分型：按病因来分 脑梗死的TOAST及OCSP分型 TOAST分型 OCSP分型 心源性脑梗塞 Cardioembolism 大动脉粥样硬化性卒中 Large-artery atherosclerosis stroke(waterished infarction) 小动脉性卒中(腔隙性梗死) Small-artery occlusion lacunar 其他原因的缺血性卒中 Stroke of other demonstrated etiology 原因不明的缺血性卒中 Stroke of other undemonstrated etiology 完全前循环梗死(TACI) 部分前循环梗死(PACI) 后循环梗塞(POCI) 腔隙梗塞(LACI) D、病因分型对卒中治疗的意义 不能溶栓治疗的情况： 腔隙梗死：穿支小动脉； 大动脉粥样硬化梗死：低灌注型； 其他原因引起的梗死：FMD，动脉夹层， 动脉炎（胶原血管病、感染等） E、进展性卒中的可能原因 脑水肿形成或加重 低灌注(血压降低过快,低血容量) 再灌注损伤 血栓向近心端的延伸 盗血发生于梗死部位的血管 并发症的发生(感染\炎症\多器官损伤) 1.立即死亡率：3-4%； 2.严重致残率：18%； 3.基底动脉阻塞具有很高的致死及致残风险。 4.椎-基底动脉阻塞患者对血压下降和血容量减少所致脑灌注量的变化很敏感(甚至是直立),扩管药宜慎用,可用升压或增容来提高血流量。 后循环脑卒中的特点 F、眩晕的错误诊断及认识 大多数眩晕最爱诊断(字纸篓诊断)为 椎基底动脉供血不足：所谓的VBI临床研究报道 颈性眩晕：盲目重视“颈椎病”的病因 存在问题： 对良性位置性眩晕不太熟悉 盲目用药：输液 错误认识：TCD血流速度减慢就认为供血不足 对眩晕患者不进行细致检查，如MRI。 颈椎病与VBI的关系：不大 1.椎动脉动脉硬化的主要部位并非在颈椎段横突孔内的动脉，主要在起始段; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3.有/无VBI者的颈椎骨质增生程度无统计学差异; 4.VBI者与其说颈椎病的影响，不如说是有显著的动脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非VBI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的。 6.头位变化出现的头晕最多为良性位置性眩晕. 良性发作性位置性眩晕--耳石症 1921年Báràny首先介绍，老年人眩晕常见原因 病因：耳石脱落\迷路退行性变 特点 头位变化时发作眩晕， Dix-Hallpike试验诱发眩晕; 发作时间特点: 数秒-20秒,多在10s以内,很少40秒； 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震开始之前有1-2秒潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性； 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检