病例讨论_百度文库..docVIP

前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171　男性　42岁 　　因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后， 回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查 ，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊， 未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 讨论题： 　　1. 此病员骨折后第二次小腿肿胀，且进行性加重，为什么？ 　　2. 病人突然死亡的原因是什么？尸检时可能有何重要发现？ 　　3. 本例的临床处理上有哪些是应该引以为戒的？ 病例二 病历摘要 徐某，女，38岁。因孕5产3孕39+6周于某年4月13日下午12时20分步行入院。体检T 36.4℃，P 80，R 20，BP 13/7kPa，神智清楚，心肺检查无异常。产科检查：腹部隆起，宫高32cm，腹围93cm，宫缩有规律，25秒/2～4分，头先露；胎心率140，律整，阴道通畅，宫颈中度糜烂，胎膜未破，宫口开约1cm。 产妇入院后一般情况好，产程进展顺利，宫缩规则，胎心音波动在136～144次/分，律整。下午15时20分自然破膜，羊水轻度混浊，但产妇神志清，无咳嗽、咳痰，无发绀，无呼吸困难。于下午16时，产妇诉腹阵痛加重，阵发性宫缩明显增强，有排便感，即由护士及其丈夫扶持进入产房并上产床临产。约16时09分，产妇突然出现寒战，呼吸浅促，双肺闻及湿性啰音，即拟以急性羊水栓塞进行抢救，约6分钟后，产妇口吐血性白沫，心跳呼吸停止。于16时40分经抢救无效宣告死亡。 二、尸体解剖结果 ㈠ 体外观察：头面部呈紫红色腐败外观，口唇青紫，口鼻腔有血性液体流出；上胸部及双上肢、双季肋部见有腐败静脉网，呈紫红色，尸僵存在，尸僵呈暗紫色，位于尸体后侧未受压部位，指压稍褪色，下腹部尸绿存在，脐周腹围96cm。尸体皮下水肿。 ㈡ 体内观察 ⒈ 胸腹腔：双胸腔有少量积液；心包腔内约有50ml血性液体。腹腔肠胀气，宫底高30cm，宫内见女婴一个，胎头已入盆，胎长47cm；头围30cm，胎头头发上附有绿色胎粪。羊水呈褐色，胎盘未剥离。盆腔右侧见有大片状出血，呈凝血块改变。 ⒉ 各脏器主要病变 ⑴肺：表面光滑，切面暗红色，双肺明显水肿，压之有捻发感。主气管内壁光滑无异物。镜下两侧肺肺泡壁毛细血管充血不明显，但肺泡腔内充满大量水肿液；部分肺动脉分支、肺小静脉及毛细血管内见到由羊水成分构成的栓子，其主要成份是脱落的鳞状上皮细胞、角化物、淡蓝色的粘液、褐色/浅黄色的物质（胎粪）等。 诊断： ⑵心脏：心脏大小为12 cm×8 cm×6cm，沿左心冠状动脉切开心脏。左心室壁厚1.3cm二尖瓣光滑，有弹性，腱索及乳头肌未见粘连。右心室壁厚0.8cm，各心腔无扩大，右心房内见血凝块，内膜光滑；主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣均未见异常。镜下部分心肌细胞呈波浪状（死后自溶），间质无明显水肿。冠状动脉内膜无增厚，管腔无狭窄，心瓣膜未见明显的纤维组织增生。心肌间质血管内见以上描述的羊水成份。 诊断： ⑶肾：肾表面光滑，切面皮、髓质分界清楚，皮质纹理清晰。肾盂、肾盏黏膜光滑。镜下肾小球结构正常，大部分肾小管上皮细胞已发生坏死（死后自溶），皮质与髓质中小叶间动脉、入球小动脉均见到由羊水成分构成的栓子。 诊断： ⑷肝、脾：肝表面光滑，暗红色；切面疏松（固定不佳），暗红色。镜下肝小叶结构清晰，小叶中央静脉及肝窦无扩张充血。肝细胞索呈放射状排列，肝细胞轻度肿大，胞浆见均匀红染的细小粒，部分肝细胞胞浆见脂