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用药差错的非个人因素与防范 解放军药学学报2003 Vol.19 No.2p158 唐镜波①,马金昌②,韩丽萍(①中国人民解放军广州军区广州总医院,药学部　广东　广州　510010;②中国人民解放军总后勤部卫生部药品器材局　北京　100843) 摘　要:当前,以美国为代表的西方卫生界,决心以政府多部门及全社会系统工程的方法,治理严重的药害与用药差错问题强调妥善解决资源配置、医疗体制、文化观念、市场行为、消费者权益保护、行业诚信、工作规程标准化与信息化建设。否定过分偏重责罚出错者个人的传统做法,以利差错的上报、汇总、分析,找出防范措施。本文介绍了用药、用药系统、合理用药及用药差错当代概念与现状,对用药差错的非个人因素(系统因素)与防范的国际认识趋向进行了论述,结合我国国情,提出了防止用药差错的措施。 关键词:处方监测;用药差错;合理用药;计算机;用药系统;个人因素 　　用药差错(ＭｅｄｉｃａｔｉｏｎｅｒｒｏｒＭＥ)的研究近半个世纪以美国最为活跃。ＭＥ是医疗差错的主要部分,ＭＥ的发生率粗略估计,在美国为每例住院者每天有一次ＭＥ[1]。ＭＥ约有1%导致不良药物事件(ＡｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｅｖｅｎｔＡＤＥ),而ＡＤＥ有50%是可以预防的[2]。按美国医院药师学会(ＡＳＨＰ1993)的文件,ＭＥ共分为12类:(1)处方差错　选药不正确,存在适应症、禁忌症、已知过敏而用致敏药等问题。用药与