2019年第一季度科主任例会.pptVIP

16 是否有31天内再次入院计划必填，且再入院、随诊目的必填。 17 死亡病历，将呼吸衰竭作主要诊断 18 主要诊断选择错误 19 主要手术选择错误 20 主要诊断与主要手术不搭，如：行肺叶切除术，主要诊断为慢性胃炎 21 手术名称必须分行，不能几个手术全写在一行。 22 手术操作级别必填（一、二、三、四级手术） 23 手术麻醉方式必填 24 手术切口愈合等级必填 25 药物过敏史必填 26 ABO血型、Rh血型相互矛盾 27 出院方式为医嘱转院，转入医院必填 28 关于：高原性红细胞增多D75、红细胞增多C94（在ICD-10里归入恶性肿瘤，必须要填肿瘤形态学编码）。请医生诊断清楚，区分明白 29 血透病人有住院号无病历，无法上报首页 30 CT等8项检查阳性、阴性，部分首页信息缺失 2019.3 病案首页评分表（修改前） 机构名称： 甘孜藏族自治州人民医院 序号 考核项目 说明 分值 机构病案首页得分(1+2+3+4)，小于0得0分） 51.65 1 病案首页基础得分 该得分为该机构上报的病案首页平均得分 96.65 2 机构上报情况考核 考核机构病案首页总体上报情况（扣分项） -15 3 病案首页合理性考核 考核机构病案首页总体合理性情况（扣分项） -15 4 病案首页编码考核 考核机构病案首页编码质量（扣分项） -15 3月份病案首页填报情况 三级公立医院病案首页数据采集必填项 1 组织机构代码（系统自动导入） 28 联系人关系 55 编码员（病案室） 2 医疗机构名称（系统自动导入） 29 联系人地址 56 ABO血型 3 病案号（病案员填写） 30 联系人电话 57 Rh血型 4 住院次数 31 入院途径 58 主要手术操作编码 5 入院时间 32 入院科别 59 主要手术操作名称 6 出院时间 33 入院病房 60 主要手术操作日期 7 医疗付费方式（系统自动导入） 34 转科科别 61 主要手术操作级别 8 姓名 35 出院科别 62 主要手术操作术者 9 性别 36 出院病房 63 主要手术操作Ⅰ助 10 出生日期 37 实际住院（天） 64 主要手术操作Ⅱ助 11 年龄（岁） 38 门（急）诊诊断编码 65 主要手术操作切口愈合等级 12 国籍 39 门（急）诊诊断名称 66 主要手术操作麻醉方式 13 婚姻 40 出院主要诊断编码 67 主要手术操作麻醉医师 14 职业 41 出院主要诊断名称 68 颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天） 15 民族 42 出院主要诊断 入院病情 69 颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时) 16 身份证号 43 病理诊断编码 70 颅脑损伤患者入院前昏迷时间(分钟) 17 出生地址 44 病理诊断名称 71 颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天） 18 籍贯省（自治区、直辖市） 45 病理号 72 颅脑损伤患者入院后昏迷时间(小时) 19 户口地址 46 损伤、中毒外部原因编码 73 颅脑损伤患者入院后昏迷时间(分钟) 20 户口地址邮政编码 47 损伤、中毒外部原因名称 74 是否有出院31日内再住院计划 21 现住址 48 有无药物过敏 75 出院31天再住院计划目的 22 现住址电话 49 过敏药物名称 76 离院方式（医嘱出院） 23 现住址邮政编码 50 科主任 77 医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称 24 工作单位及地址 51 主（副主）任医师 78 住院总费用（系统自动生成） 25 工作单位电话 52 主治医师 79 住院总费用其中自付金额（系统自动生成） 26 工作单位邮政编码 53 住院医师 27 联系人姓名 54 责任护士（护理） 3、运行病历 （1）手术审批表未按规定进行审批而开展手术，视为未授权手术（单否乙级） （2）重大检查结果未在病历中记录，导致未对病人病情及时处理及出院诊断漏诊。 （3）部分病人入院后仍无病情沟通及病情告知书（主要是一般病人） （4）上级医师首次查房大部分复制、粘贴首页，未对补充的病史、体征、病情分析及下一步诊疗计划进行记录，未体现上级医生查房水平。 （5）部分科室未对病程进行及时书写，多数为出院时补写，导致病程内容多数欠缺、记录不完整。 （6）授权委托书填写不完整，授权人未签名，视为无效授权。 （7）病程记录内容简单，未对患者病情、相应症状及新出检查结果进行分析、评估。 （8）病理检查结果未及时记录及分析 （9）部分诊断无诊断依据（例1：诊断为肺部感染：结核？但未描述传染病流行病学史就及相关检查结果就进行诊断.例2：入院B超考虑脂肪肝，未在病程中记录B超结果就直接诊断为脂肪肝） 医疗质量分析——医疗指标通报 （二）医疗收入统计图 药占比及耗占比偏高前10名 药占比前10名 耗占比前10名 药占比、材料比之和偏高前十名 外二