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编号:SZSA-D2-02 深 圳 市 材 料 表 面 分 析 检 测 中 心 检 测 委 托 单 委托单位: 联系人: 联系电话: 传真:: 详细地址: E-mail 邮编: 委托编号 样品描述 数量 检测项目 检测方法或依据 试验编号 第 第 一 联 存根联 样品提交 □自送□邮寄□抽样 样品检测后处理方式 □自取□代邮□检测方处理 服务要求 □正常□加急(加收费50%) □特急(加收费100%) 检测分析结果提交形式 □报告(收费) □其它形式 客户 要求 技术 确认 说明 1.如客户有特殊测试要求,请在客户要求栏中说明。 2.本表填写一式三份,要求字迹端正、清楚。本表第二联作为检测结果的提取凭证,请妥善保管。 3.本实验室出具的检测结果只对来样负责。如果数据被证实有过失,赔偿额不超过检测费用的3倍。 接收 单位 联系电话:0755 邮 编:518008 传真:0755通讯地址:深圳市罗湖区宝安南路3097号洪涛大厦三楼西 网 址:WWW.SZSAC.COM 电 邮:126.com 委托方/经办人签字: 日期: 接收人签字: 日期:

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