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PAGE 9 持卡实时结算信息手册 中科院空间中心医务室 2010年1月 持卡实时结算须知 一、持卡病人：持医保卡的病人为持卡病人。 二、非持卡病人：没参加医保人员，有手册没卡人员，卡片损坏的人员。 三、社保卡：根据劳动部的规范，发放的社会保障卡。 四、医保应用号：12位长，其生成规则如下：医保应用号为12位数字和字母组成，“9位身份编码”+“2位补换手册序号”+S组成。 五、社会保障号码：根据劳动部规范，公民身份号码即为公民的社会保障号码。 六、门诊应用激活：当参保人拿到社保卡后，在进行第一次门诊持卡结算的业务时，系统必须联网激活，同时从系统后台取得该参保人的门诊年度待遇累计信息，并将结算后的待遇信息写入卡片中，以确保卡片实时结算的开通使用。对于门诊应用激活，需要同时在卡片和后台系统中记录信息，以保证卡片离线结算以及后台判断持卡手工报销的正常使用。 七、如果在第一次门诊持卡结算时无法联网，将无法进行激活操作，系统将按照不在待遇红名单中处理，由个人全额垫付事后手工报销，待下次结算时具备联网条件后再次进行激活操作。 八、就诊者在就医前必须持，病例手册、医保手册、社保卡就医，并保证《病历手册》连续使用，否则造成重复开药和治疗所发生的费用，或因未持社保卡就医等个人原因造成违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 九、参保人急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费，手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 十、参保人员未参加本市生育保险的，其计划生育手术医疗费用由医疗保险基金支付，支付标准按照本市生育保险相关支付标准执行。参保人员发生的门诊计划生育手术医疗费用由参保人员现金垫付后，到医疗保险经办机构进行医疗费用报销。 十一、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不预支付。 十二、因定点医疗机构信息系统故障，造成参保人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后，由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算（留下参保人姓名、电话以便联系）。 持卡实时结算应急预案 一、为确保持卡实时结算准确、无误、顺利进行，收费人员将严格按照持卡实时结算上传程序进行操作，同时做好系统维护工作，如遇网络中断等意外情况不能正常结算及上传信息时，则按照持卡实时结算应急预案执行。 二、在刷卡结算中，如不能正常结算时，立即与首信、宇天达（HiS开发商）及单位网络公司取得联系排除故障，如本单位不能解决，立即向医保中心咨询或拨打96102进行故障备案。 三、单位故障应急措施 1、如遇断电，立即通知物业查找原因尽快恢复供电，为参保人准确、无误结算，写卡。 2、因医务室信息系统故障影响参保人结算时，应立即与网络中心联系，查找故障原因，待故障排除后立即为参保人办理费用结算。 3、暂时不能排除故障不能为参保人用“社保卡”结算时，暂时按全额现金结算并做好记录，留存参保人联系方式。待系统恢复后及时通知参保人，重新进行费用结算。 四、医保专网故障应急预案 1、由于医保专网故障无法更新“享受医疗保险待遇人员红名单”时。应立刻通过外网或拷盘方式下载更新“红名单”，并拨打96102进行断网备案。 2、由于医保专网故障无法将结算信息上传至医保中心信息系统时，要通过报盘方式上传数据。确保在48小时内将所有信息上传至医保中心信息系统。 五、在结算时因操作失误，影响数据上传要查找失误原因，纠正错误数据，并在24小时内重新为参保人结算（纠正时间不能超过24个小时）。 六、已上传的数据需要更改时，要在上传数据24小时内向医保中心申请删除数据，将更改过的正确数据及时上传至医保中心信息系统。 持卡结算工作流程 药房核对医保手册和社保卡及处方后，刷卡结算并打印专用票据参保人持医保手册、社保卡及处方在药房结算，定点医疗机构垫付基金及个人账户支付部分，就诊者现金交纳个人自负部分医生确认医保手册、社保卡，与本人相符。在将病情详细记录在病历手册上，明确诊断后开据医保专用处方。参保人主动出示：社保卡、病历手册、医保手册就诊 药房核对医保手册和社保卡及处方后，刷卡结算并打印专用票据 参保人持医保手册、社保卡及处方在药房结算，定点医疗机构垫付基金及个人账户支付部分，就诊者现金交纳个人自负部分 医生确认医保手册、社保卡，与本人相符。在将病情详细记录在病历手册上，明确诊断后开据医保专用处方。 参保人主动出示：社保卡、病历手册、医保手册就诊 收费后由专人负责通过网络将结算数据上传至医疗保险信息系统。 收费后由专人负责通过网络将结算数据上传至医疗保险信息系统。 打印《北京市医疗保险门急诊医疗费用申报表》向海淀医保结算经办机构进行 打印《北京市医疗保险门急诊医疗费用申报表》向海淀医保结算经办机构