医院评审核心条款的检查.pptVIP

资料准备 消防安全知识培训及考核 * 资料准备 急救设备处于备用状态，有使用及定期检查记录登记。 * 谢谢 * 评审要点 　评审方法 【C】 1.医院有输血全过程的血液管理制度。 资料查阅：输血全过程的血液管理制度(1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全。(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。(6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。 个案追踪：10份病历 (1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全。 (2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血 者和血液信息。 (3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。 (4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规 范与流程。 (5)在血液输注过程中不得添加任何药物。 (6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时 处理。 (7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。 【B】科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在 问题及时整改。 资料查阅：临床科室定期对输血病例进行检查，发现问题提出整改的记录 【A】职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的 问题与缺陷追踪评价,有改进成效。 资料查阅：职能部门对输血制度与流程进行督导的记录 * 评审要点 　评审方法 【C】1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案,记录及时、规范。 资料查阅：输血管理制度中有控制输血严重危害 (SHOT)的预案。登记与记录完整。(1)监测输血的 医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施 (3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立 即向输血科和患者的主管医师报告。 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括 风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原因。 要有调查时临床及时处理患者的规范。 (5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原 因,确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证:1) 患者和血袋标签确认。 调查访谈：输血科负责人与工作人员。调查访谈临 床医护人员。 个案追踪：10份控制输血严重危害(SHOT)病历。 (1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 (3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血, 并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 (5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应。 立即查证: 1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错。 3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能,该标本应和受血 者输血前的标本进行比较。 4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 (6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 (8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极 参与解决。 (9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。 (10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应,有记录。 资料查阅：输血科与相关部门的输血不良反应调查 记录 3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 资料查阅：相关部门对相关人员进行确定识别输血 不良反应的标准和应急措施的再培训与教育的记录 * 评审要点 　评审方法 【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理 与监测计划,并落实。 资料查阅：重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记 录、控制措施。 实地访视：重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检 验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评 估,并制定针对性的控制措施。 3.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率; 呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日 感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。 资料查阅：重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导