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护理记录单 4.完整 各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，记录完毕后预览并保存。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 记录原则 精品 护理记录单 5.简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。 记录原则 精品 护理记录单 6.审签频次规定 所有患者的护理记录单首次记录（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。病危（病重）患者护理记录单，每天由护士长或上级护士审核签名。 记录原则 精品 护理记录单 7.其他形式的护理记录单(如：记录血压、血糖、心电监护、24小时尿量及出入量等)由护士长或质控护士在出院时终末质控审阅并签名。 记录原则 精品 护理记录单 病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 精品 护理记录单 1．在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 精品 护理记录单 2．每1小时测量并记录生命体征一次（医嘱规定频次者除外），及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、动态评估自理能力级别、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否在位、通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及麻醉清醒情况、伤口敷料、各种管道（如输血、输液、腹腔 、镇痛泵通道，胸腔、盆腔、脑室、创腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通畅，引流管和引流液颜色、性质以及病人皮肤情况、术后治疗原则（护理级别、自理能力评估级别、饮食、卧位、吸氧情况、监测内容、频次及专科护理内容、治疗原则、注意事项告知情况等）。分娩病人记录胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口、恶露情况等。 精品 体 温 单 书 写 要 求 使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在体温单表底注释栏内录入R。 体温、脉搏、呼吸录入要求 R 精品 体 温 单 书 写 要 求 新入院患者T、P、R 每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:00测一次，记录在体温单上。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次)，并描绘、记录在体温单上。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 手术后患者T、P、R 每日4次测，连测三天（含手术当日），体温正常后，改为每日1次测。 体温、脉搏、呼吸录入要求 36.4 82 20 36.5 78 19 36.8 85 20 36.3 80 19 精品 体 温 单 书 写 要 求 凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP，病危患儿均要测T、P、R。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 新生儿在出生后4/日测量体温，连续三天正常后，改为2/日测量。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 凡体温超过37.5℃者（含37.5℃），应4/日测量T、P、R，超过39℃时每四小时加测一次，降到39℃以下改为4/日测，连续正常三天后改为1/日测。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 录入内容与三测单原始记录相符，原始记录用蓝黑笔填写，不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。三测单保存一个月备查。 体温、脉搏、呼吸录入要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 （七）体温单底栏填写要求 精品 体温单底栏填写要求 体 温 单 书 写 要 求 底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。 精品 体 温 单 书 写 要 求 大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 体温单底栏填写要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。 体温单底栏填写要求 精品 体 温 单 书 写 要 求 如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，