特定福祉用具贩売证明书.docVIP

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2020-04-01 发布于天津
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特定福祉用具贩売证明书.doc

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特定福祉用具販売証明書　　　　年　　　月　　　日以下の商品を販売したことを証明します。製造事業者名商品名種目名数量金額（税込）販売金額合計（税込）販売日　　?　　? 利用者様氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様被保険者番号要支援?要介護度認定有効期間～　　　　指定事業者番号　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所印　　　　　事業所所在地　　　　ＴＥＬ　　　　ＦＡＸ　　　　担当者氏名