计划生育技术服务机构设立校验申请表.docVIP

附件二 计划生育技术服务机构设立（校验）申请表 计划生育技术服务机构名称： 机构地址： 联系电话： 邮政编码： 《执业许可证》登记号 　 法定代表人（主要负责人） （签字） 申请批准（校验）项目 根据原《执业许可证》上载明的项目，请在□打“√” □ 一、计划生育/生殖健康技术指导、咨询和随访； □ 二、避孕药具服务； □ 三、避孕和节育的医学检查； □ 四、放置宫内节育器； □ 五、取出宫内节育器； 六、人工流产术： □ （一）负压吸宫术， □ （二）钳刮术； □ 七、米非司酮药物流产； □ 八、放置皮下埋植剂； □ 九、取出皮下埋植剂； □ 十、输精管绝育术； □ 十一、输卵管绝育术； 十二、引产术： □ （一）利凡诺羊膜腔引产术， □ （二）水囊引产术； □ 十三、计划生育手术并发症和药具不良反应诊断与治疗； □ 十四、出具《流动人口避孕节育情况报告单》； □ 十五、不孕不育症诊断与治疗； 十六、围绕生育、节育、不育的其他生殖保健服务项目： □ （一）乳腺疾病筛查， □ （二）宫颈脱落细胞筛查， □ （三）生殖道感染综合防治， □ （四）出生缺陷一级干预， □ （五）遗传优生检测筛查； □ 十七、其他（请详细说明）：输精管复通术、输卵管复通术。 服务机构设立申请批准项目（序号）： 服务机构校验申请保留项目（序号）： 服务机构校验申请核增项目（序号）：