EORTC-QLQ-C30-(version-3)--生活质量调查问卷.docVIP

附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。 请填写您的 姓 名 ： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3