病历书写规范(简洁).docVIP

病历书写规范 病历书写的总要性 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等重要法律依据。 病历书写基本要求 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 必须按时按质完成各项病历书写。 病历书写应符合统一规格。 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴和涂擦。 完全住院病历内容及格式 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。 病史： 主诉：指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。 现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因。②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。③病情的发展及演变。④诊疗经过及效果。⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。 既往史：①包括既往一般健康状态。②传染病史及其接触史。③预防接种史。④外伤手术史。⑤局灶病