道路工事设计等承认申请书.doc

道路工事設計等承認申請書 平成　　　年　　　月　　　日 　古殿町長　岡部光徳　　様 住所又は所在地 氏名又は名称及 び代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　道路法第２４条の規定により、道路に関する工事の設計及び実施計画について承認を受けたいので申請し ます。 施工目的 施工場所 路線名 歩道?車道?その他（　　 　　　　　　） 場　所 工事概要 工事種別 施工数量 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 工事の期間 平成　　　年　　　月　　　日から平成　　　年　　　月　　　日まで（　　　　 日間） 施工方法 直営?請負 施工業者 住所 業者名 担当者 連絡先 添付書類 位置図（縮尺５万分の１程度の平面図） 現況図（現況平面図（縮尺500分の１から1,000分の１程度のもの）、現況縦断面図（縮尺縦100分 の１程度、横500分の１から1,000分の１程度のもの）及び現況横断面図（縮尺100分の１程度のもの）） 計画図（完成後の平面図（縮尺500分の１から1,000分の１程度のもの）、完成後の縦断面図（縮尺縦100分の１程度、横500分の１から1,000分の１程度のもの）及び完成後の横断面図（縮尺100分の１程度のもの）） 構造図 交通規制図 工事仕様書 求積表 現況写真 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 備考 注　１　施工場所の欄の「場所」には、地番まで記入すること。ただし、施工場所が２以上の地番にわたる場合は、その起点と終点を記入すること。また、施工場所の欄の「歩道?車道?その他」については、該当するものを○で囲むこと。 　　２　工事概要の欄の「工事種別」には、歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」には、延長、面積等の施工の規模を記入すること。 　　３　工事の期間の欄には、工事着手から完了までの期間を記入すること。ただし、仮移設等を含む場合は、復旧までの期間を含めて記入すること。 　　４　施工方法の欄の「施工業者」には、未定の場合は、その旨を記入すること。また、その場合には、工事着手まで施工事者を報告すること。 　　５　備考の欄には、概算工事費、道路の現況、道路の区域の変更の有無その他の必要な事項を記入すること。