隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表 (2).docx

隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔（桩、槽）号及工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 主控项目 1 灌区封堵 密实不漏浆 2 钻孔或扫孔深度 进入基岩不小于100mm 3 孔序 符合设计要求 一般项目 1 孔径 符合设计要求 2 孔位偏差 ≤lOOmm 施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日