上海心理卫生服务行业协会会员申请表.docVIP

上海市心理卫生服务行业协会会员申请表 （会员单位填写） 单位名称 （全称） 详细地址 联系电话 传真 邮编 单位网址 E-mail 单位法人 性别 职务 电话 手机 协会工作 联系人 性别 职务 电话 手机 单位性质 □国有 □集体 □有限责任（股份）公司 □合伙 □个人独资 □其他 单位类别 □卫生 □教育 □司法 □企业内设 □社会办 业务范围 （可多选） □心理辅导 □心理咨询 □心理治疗 □医疗诊断 □其他_______ 人员情况 心理卫生服务人员总数： 人，其中专职 人、兼职 人； 精神科执业医师： 人； 心理督导师： 人；（指中国心理心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统的注册心理督导师，如有其它请注明来源） 心理治疗师： 人；（指中国心理心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统的注册心理治疗师，如有其它请注明来源） 国家二级心理咨询师： 人。 机构情况 成立时间： 年 月 日 注册资金： 上一年心理服务人数： 人次数： 本单位（机构）心理服务特色（指服务对象）： 申请单位 意见 法定代表人（签名）： （单位公章） 年 月 日 协会审批 意见 负责人（签名）： （协会公章） 年 月 日 说明：1. 单位性质、单位类别、业务范围请在□内选择打“√” 2. 协会邮箱：spsa_2016@163.com 入会申请 一、本单位自愿申请加入上海市心理卫生服务行业协会，遵守协会《章程》，执行协会决议，维护行业利益，接受协会监督和管理。 二、本单位将自觉遵守《行业自律公约》，履行会员义务，完成协会委托或交办的各项工作。 三、本单位将积极参加协会组织或倡导的培训督导、信息交流、评比表彰、社会公益服务等活动。 四、本单位按时按规定交纳会费3000元/年。 五、本单位对所填写内容和信息的真实性承担法律责任。 申请单位法定代表人（签名）： (单位公章) 申请日期： 年 月 日