小儿全身麻醉与神、智力发育的研究进展.pptVIP

在海马齿状回注射包装GFP绿色荧光蛋白的逆转录病毒后11天和17天分别用丙泊酚麻醉小鼠，观察丙泊酚对于再生神经细胞树突长度的影响，发现，注射后17天丙泊酚麻醉显著降低再生神经细胞长树突的比例！ 《3岁以前儿童单次全麻暴露与神经认知结果相关性》 上述研究是2016年最新发表在JAMA（美国医学会杂志）期刊 研究者们花六年时间做的配对队列研究，选了年龄相近的113对兄弟姐妹，每对中有一名在0-3岁做过全身麻醉下的腹股沟疝修补手术。 结果发现：0-3岁接受过一次短时间全麻手术的患儿，智力不会受到影响。 但是如果是多次或长时间接受全麻，认知能力可能会下降。 回顾性队列研究 回顾性队列研究 另一项发表在2009年Anesthesiology回顾性队列研究显示，接收2次及以上麻醉的儿童学习障碍风险增加，且该风险与麻醉次数呈正相关。 早期暴露麻醉与儿童学习障碍的关系队列研究 新近临床研究，让人惊喜？ 朋友圈里很多朋友转载“柳叶刀：出生后60周以内婴儿接受全麻或局麻后两年神经发育无差异”。 大家看到这条消息肯定是蛮惊喜的，无疑这对需要接受麻醉的幼儿和从事小儿麻醉的我们来说是个好消息。于是准备下载原文学习学习。可是，评论似乎过了头，有些过分夸大了，甚至误解了该研究的主旨。 误解1：认为小儿接受全麻对神经系统发育是没有影响的。 误解2：认为七氟烷是用于小儿最好的麻醉药物。 误解3：接受麻醉不会让小儿变傻。 主要误解 研究目的、方法 来自澳大利亚、意大利、美国、英国、加拿大、荷兰等28家医院麻醉科。旨在观察对较全麻和清醒局麻对于婴幼儿神经发育功能影响的前瞻性、随机、对照、盲法、国际多中心临床研究。 观察指标是术后患儿5岁时通过韦氏学龄前和小学智力量表评价神经功能。次要观察指标是2岁时通过贝利婴幼儿智力发展量表考察患儿神经发育功能。 研究结果 2007-2013年，参与的28家医院共有722例婴儿募集入组，清醒局麻292例，全麻295例。两组患儿的人口学数据、手术相关指标无显著差异。 认知功能组合评分（由认知、语言、运动、适应行为，社交情绪等5项指标构成的综合评分）： 清醒局麻组：98.6（标准差14.2） 全身麻醉组：98.2（标准差14.7） （正常值100分） 两组评分等效、没有统计学差异 研究结果 但是，纳入患儿的手术时间均小于2小时，不能反映长时间全麻的影响！ 因此，本研究最后得出结论：接受小于1h手术的婴儿接受七氟醚维持的全身麻醉对于其2岁期间神经功能发育没有影响。 而对于5岁期间的神经发育功能影响结果需等到2018年。 从动物实验到临床应用的距离 3 1、动物实验结果的临床意义 全麻药触发啮齿类动物发育期大脑的神经细胞凋亡，并致成年期的神经功能缺陷，在人类发育期大脑全麻药是否也能导致相似的神经毒性？ 目前还没有肯定的答案，评价动物实验结果确切的临床意义是非常困难的。 结论能否应用？ 2、基础与临床的差距 首先，临床上没有足够临床资料和流行病学证据；麻醉后人脑神经元凋亡的组织学证据也无法获得。（受伦理学制约） 目前的临床研究未能区分手术和麻醉各自本身的影响，也不能排除需要手术的患儿原发疾病更易发生学习能力减退的可能。 2、基础与临床的差距 其次，不同种系的动物神经元的发育活性有其特定的时间段和强度！ 啮齿类动物大脑快速发展阶段（突触发生阶段）是从妊娠后期到出生后两周（持续时间较短，大概只有数天到数周时间），人类这一时期是从妊娠后期3个月到出生后几年（持续时间为数月甚至数年）。 从发育的观点看，啮齿类动物接受几个小时的麻醉相当于人类新生儿接受几天甚至数周的麻醉。 2、基础与临床的差距 再次，药物作用存在种系间差异！ 人类小儿氯胺酮麻醉剂量约为4-6mg/kg,其亚麻醉血浆浓度为0.1-0.5μg/ml 。幼龄小鼠皮下注射氯胺酮40mg/kg不足以产生麻醉作用，新生鼠皮下注射氯胺酮20mg/kg，其血浆浓度为6μg/ml。 以上资料表明，为了产生麻醉作用，氯胺酮在啮齿类动物的血药浓度和效应室浓度显著高于人类。 结束语 全麻药对中枢神经系统的毒性作用是广泛讨论和有争议的领域，虽然实验结果不能照搬到临床，但其结果的确引起人们的重视，需更精确的基础研究和更多的临床研究来论证。 结束语 对全麻药可能导致毒性作用的围术期患儿的危险程度作出评估和分级，延期儿科手术尽量不要在小儿易损期进行。 研究治疗全身麻醉药的神经毒性的药物和措施。 结束语 基于现有的证据，不足以影响我们对全麻药物的使用，没有必要改变临床麻醉现状。 专家观点：“就算（假如）麻醉对神经系统有那么一点点影响，如果改变麻醉技术或干脆不做麻醉，会导致对神经系统更大的危害！” 儿童是我们的未来，我们既要呵护，又要认