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高等学校成人教育毕业生登记表 学校 专业 姓名 填表日期 年 月 日 姓 名 性 别 照片 曾用名 出 生 年月日 民 族 籍 贯 层 次 专业名称 学习形式 学习类别 现在家 庭住址 是否华侨 侨居何处 本人身体 健康状况 何时何地何人介绍参加共产党或共表团 本人学历及社会经历 自何年何 月起至何 年何月止 在何地、何校（或单位） 学习（工作或任何职） 证 明 人 现在何处 自我鉴定： 本人签名： 年 月 日 班组鉴定 班组长签名： 年 月 日 院 、 系 意 见 公章