课件：儿科病历书写文稿演示【星语出品】.ppt

儿科普通病历 鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔无偏曲。副鼻窦区无压痛。 口：口唇无发绀、苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡及糜烂，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸部两侧对称，无畸形。 儿科普通病历 肺脏： 望诊：两侧呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸节律规整，无三凹征。 触诊：两侧语颤一致，无增强及减弱。 叩诊：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。 儿科普通病历 心脏： 望诊；心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。 叩诊：心界不大，左界位于左乳线内0.5cm，右界位于右胸骨线。 听诊：心率80次/分，节律齐，心音有力，未闻及杂音。 儿科普通病历 腹部： 望诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。 触诊：腹软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常存在，不亢进。无血管杂音。 儿科普通病历 肛门及外生殖器：外阴发育正常，无畸形，肛门正常存在。 脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。 神经系统：两侧肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在、不亢进。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。 儿科普通病历 病 历 摘 要 患儿张庆菲，女，11岁，主因阵发性腹痛7天，皮疹5天于2004-9-1，10：30入院。患儿7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，呈阵发性，伴呕吐，每日约2-3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热。村卫生院给予“氨苄青霉素” 治疗，未见好转。5天前双下肢及臀部出现皮疹，就诊于县医院，查“血尿常规、腹部B超均未见异常”，给予“消炎、抗过敏”治疗，疗效不佳。自发病以来，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常。 儿科普通病历 患儿系孕足月顺产第一胎，生后一般情况良好，母乳喂养，无偏食及异食癖，按时预防接种。既往史有磺胺类药物过敏史，对虾过敏。 父母体健，家族中无遗传病及传染病患者。 儿科普通病历 体 格 检 查 T36.8℃ P 80次/分 R 80次/分 BP100/65mmHg 体重36Kg 身长150cm 头围 54cm 胸围71cm 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤表面，两侧基本对称分布。浅表淋巴结无肿大。头颅、眼、耳、鼻无异常。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称，呼吸动度一致，节律规整，语颤一致，两肺叩清音，未闻及干湿性罗音。 儿科普通病历 心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率80次/分，律整，未闻及杂音。腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，肠鸣音存在、无亢进。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射存在、不亢进。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。 ? 初步诊断： 过敏性紫癜 郑晓 住 院 志 住院号：280254 患儿郑毅鹏，男，4岁，汉族，家住石家庄市红旗小区10-3-302，其母陈述病史，其父姓名为郑小威。主因咳嗽5天，发热2天于2004-9-2， 9：00入院。 住 院 志 患儿5天前受凉后出现咳嗽，晨起为重，有痰不易咳出，曾自服“甘草片，头孢氨苄颗粒”，未见好转。两天前出现发热，体温38.5-3 9℃，咳嗽加重，至社区门诊，给予“青霉素 60万单位 肌注 2/日”两天，仍无好转。遂来我院，门诊查血常规：WBC：12.5×103 N 78% RBC：5.0×106 Hgb 12.6g/dL 拍胸片示：支气管肺炎。为求进一步诊治而入院。 住 院 志 患儿自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，无喘息、抽搐、气促、发绀，二便正常。 既往史：体健，无手术、外伤及输血史。 传染病史：无。药物过敏史：无。其他：无。 个人史：足月顺产第一胎，新法接生，生后无青紫、窒息，其生长及智力发育似正常同龄儿，按时行预防接种。 家庭史：父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传病及传染病史。 住 院 志 体格检查 T 38.6℃ P120次/分 R28次/分 BP /