第8章人为差错课件.pptVIP

第8章 人为差错 第8章 人为差错 主要内容 人为差错理论模型 人为差错类型模式 航空维修中的人为差错表现模式 人为差错的控制与管理 人为差错 研究人为因素的目的： 提高人的可靠性，预防和控制人为差错。 人为差错定义 人的行为的结果超出了可接受的界限。 换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。 第8章 人为差错 人为差错 Rigby的论述 人为差错五种情况 ①未执行分配给他的职能；？？ ②错误地执行了分配给他的职能；？？ ③执行了未赋予的份外职能；？？ ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能；？？ ⑤执行职能不全面。？？ 第8章 人为差错 人为差错 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器缺陷，这种缺陷的后果轻重确定了维修差错的严重程度． 人为差错理论模型 差错冰山理论 统计数字表明，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是“海恩法则” ，又可以形象地称为“差错冰山理论”。 第8章 人为差错 8.1 差错理论模型 事故 30 300 事故征候 1000 特别重大事故 1 不安全事件 德国燃气涡轮发动机的发明者,帕布斯.海恩提出的在航空界关于飞行安全的法则。 差错冰山理论的三点启示 要减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。 抓好不安全事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。 所有的不安全事件都可能是潜在事故的警告，一旦差错发生在不同环境下，事故就可能发生。 由于所有的不安全事件对航空维修行业都是都是重要的，所有的维修不安全事件必须向民航主管部门报告，以便在采取措施降低差错的可能性或者危险性的行动。 对不安全数据进行分析，采取措施降低差错的可能性或者危险性的行动． 航空维修人员的错误可能会被自己、同事、领导等纠正，并吸取教训，减少差错。 责备维修人员是负面的、不积极的，因为差错可能是系统内在的不足或失效造成的。 8.1 差错理论模型 第8章 人为差错 人为差错理论模型 Reason模型内容 Reason教授1990年提出； 航空生产是有组织的系统活动，组织活动划分为不同的层面； 各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系， 在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。 这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。 第8章 人为差错 8.1 差错理论模型 Reason模型的重要价值 揭示了事故的发生与事故直接相关的生产活动（现行失效）有关； 现行失效：与发生的事故在实践、空间或逻辑间隔上较近的活动对事故发生的影响是直接的、显性的漏洞。 现行失效一般由一线工作者所为，如机务维修人员、飞行员等的疏忽、不恰当的处置或违规造成。 现行失效易确定、易补救、易惩罚。 还与离事故较远的其它层面的缺陷和漏洞即潜在失效有关。 潜在失效多为管理决策缺陷； 这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜伏状态。 第8章 人为差错 8.1 差错理论模型 Reason模型降低事故发生概率的途径 要最大程度的降低事故发生的概率，需要： 减少每个层面上的缺陷或漏洞； 增加防御层面。 航空发展史上曾经片面的认识到一线人员的差错（现行失效）对事故的影响 惩戒直接当事人-减少现行失效层面 人的疏忽、遗忘除与自身有关，更与企业的管理有关 不合理的倒班，不合理的休息制度 进一步研究发现：企业战略决策对事故的影响是深层次的，属于潜在失效。 第8章 人为差错 8.1 差错理论模型 REASON模型还强调：系统内增加或强化人为差错防御的概念，尤其是深层防御屏障。 重复检查 飞行员起飞前功能测试 必须认识防御屏障可以减少事故的发生，但不能完全杜绝事故，在防御屏障削弱的时候，容易产生认为差错，事故容易发生 。 人为差错类型模式 设计引发的差错与操作人员引发的差错 可变的差错与固定的差错 可逆的差错与不可逆的差错 失误、遗忘和错误 违规 第8章 人为差错 8.2 人为差错类型模式 设计引发的差错与操作引发的差错 设计引发的差错：飞机原始设计上的缺陷导致飞行事故或者事故征候；航空公司、维修单位、空管单位运行的程序存在缺陷。 操作引发的差错：机组、空管人员、维修人员在一线工作中引发的差错。 可变的差错：随机的，不可预见的； 固定的差错：可以预见，可以控制。 可逆的差错：能够发现和纠正，无严重后果； 不可逆的差错：不能纠正，后果严重。 设计良好的系统或者程序应该使航空器维修人员所犯错误可逆，