会诊记录、术前小结和死亡记录.docVIP

PAGE PAGE 1 会诊记录、术前小结和死亡记录 　　　　　　　　　　　　　——质控科副主任医师　罗水保 前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。 （附三个复印件） 一、会诊记录书写要求和格式 （一）会诊记录书写要求 １、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊