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个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 安定区卫生和计划生育局制 注：此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被 申 请 机 关： 设 置 申 请 人： 设置申请人住址： 申请核定内容 类别： 名称： 地址： 所有制形式： 房屋面积： 床位： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其它： 提交资料目录 1、开办门诊部个人申请一式四份 2、在名医生身份证复印件，毕业证、结业证，医师资格证 3、平面图一式四份 4、仪器设备情况一式四份