2017中国急性心衰急诊临床实践的指南.ppt

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 2017 （中国医师协会急诊分会）;中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.;中国急性心力衰竭实践指南;本指南对推荐类别;对证据来源的水平表达;一、AHF的初始评估和处理流程1．AHF的临床表现;一、AHF的初始评估和处理流程1．AHF的临床表现;2．AHF的初始评估与处置推荐意见：?从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。?尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[I C]。?到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[I C]。?迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。;2．AHF的初始评估与处置推荐意见：?从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。?尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[I C]。?到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[I C]。?迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。; 对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：; 积极采取下列措施可能带来早期获益： ;到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。;; 二、AHF的诊断、分型与分级1．诊断推荐意见：?仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[I C]；?全面评估淤血和（或）低灌注的表现[I C]；?常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[I A]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[I C]；?常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[I C]；; 二、AHF的诊断、分型与分级1．诊断推荐意见：?尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[I C]；?常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[I C]。AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。; 2．分型与分级推荐意见：?AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。?基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。; 根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，见下表，在上述四型中以暖而湿型最常见。; 依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为HF-REF、HF-PEF以及EF中间值的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。 低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。 ; 三、AHF的监测推荐意见：?应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［I C］；?控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［I C］；?监测肾功能和电解质［I C］；?血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIa B］；?中心静脉压不作为常规监测［IIb B］。; ; ; 2．一般处理 无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。; 3．氧疗与通气支持推荐意见：?氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90