CT诊断报告书写模板.docVIP

PAGE PAGE 82 颅脑CT诊断报告书写模板 1、双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干未见异常。颅骨内板下方未见明显局灶性高密度影，骨窗条件下颅骨未见明显骨折。 意见：1、颅内未见异常。2、颅骨未见明显骨折。 2、左侧额部颅骨内板下方见一梭形高密度影，密度均匀，边界清楚，颅骨内板与脑组织间隙增宽，脑白质塌陷，同侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下见左侧额骨线性骨折，余颅内未见异常。 意见：1、左侧额部硬膜外血肿。2、左侧额骨骨折。 3、左侧额部颅骨内板下方见一新月形高密度影，CT值 Hu，密度不均匀，边界欠清楚，占位效应明显，同侧侧脑室明显受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下未见颅骨骨折，左侧额叶脑组织呈低密度改变，局部见少量斑点状高密度影，余颅内未见异常。 意见1、左侧额部硬膜下血肿。2、左侧额叶脑挫裂伤。 4、双侧外侧裂池、大脑纵裂及小脑幕增宽呈高密度，脑室系统变小，脑沟变窄密度增高，中线结构居中，余未见异常。 意见：蛛网膜下腔出血。 5、双侧额颞骨颅骨内板下方见新月形低密度影，近于脑脊液密度，CT值为 Hu，纵裂前部增宽，并与两侧额部低密度灶相连续，无/轻微占位效应，周围无脑水肿。侧脑室形态大小正常，中线结构居中，骨窗条件下未见颅骨骨折，余未见异常。 意见：双侧额颞部硬膜下积液。 6、左侧额叶见团块状高密度影，CT值 Hu，边界清楚锐利，大小约为 ，周围可见脑组织低密度水肿，同侧侧脑室及三脑室受压变形，中线结构居中，幕下小脑及脑干未见异常。 意见：左侧额叶脑内血肿。 7、左侧基底节区/丘脑/内囊区/外囊区见肾形/不规则高密度病灶，大小约为 ，CT值 Hu，病灶边界模糊，周围脑组织轻度水肿，同侧侧脑室受压变形，中线结构轻微向对侧移位，其余脑实质内未见异常。 意见：左侧基底节区/丘脑/内囊区/外囊区脑出血。 8、左侧基底节区/颞叶/顶叶/额叶/枕叶内见一不规则形高密度影，大小约为 ，CT值 Hu，病灶边界清楚，周围脑组织轻度水肿，中线结构向左/右移位，双侧侧脑室/三脑室/四脑室内亦可见高密度液平。 意见：左侧基底节区脑出血并破溃入脑室。 9、双侧侧脑室、第三脑室及四脑室对称性轻/中/重度扩大，但颅内未见明显局灶性密度异常，中线结构居中，脑池系统亦/无增宽。 意见：脑积水。 10、双侧大脑半球对称，脑实质内未见明显局灶性密度异常，幕上脑室系统轻/中度扩大，中线结构居中，脑沟、脑池蛛网膜下腔稍增宽，脑回变小。 意见：脑萎缩。 11、大脑半球左/右侧颞叶/顶叶/额叶/枕叶见一片状低密度区，呈长方形/扇形，边界欠清，病灶同时累及皮层及皮层下区，轻度占位表现，中线结构轻度左/右移。余颅内未见明显密度异常。增强扫描后病变部位呈脑回状强化。 意见：左侧颞叶脑梗塞。 12、大脑半球左/右侧颞/顶/额/枕叶内见一片状密度异常，呈低密度，病灶呈矩形，边界清楚锐利，同时累及灰质及白质，局部脑沟增宽，同侧侧脑室增大，中线结构向同侧移位。 意见：左侧颞叶陈旧性脑梗塞。 13、大脑半球左/右侧颞/顶/额/枕叶见一片状低密度区，呈长方形/扇形，其内尚可见斑片状高密度影，病灶同时累及皮层及皮层下区，轻度占位表现，中线结构轻度左/右移。余颅内未见明显密度异常。增强扫描后病变部位呈脑回状强化。 意见：左侧颞叶出血性脑梗塞。 14、双侧基底节区可见多发条形、圆点状、斑片状低密度，病变边界清楚，周围无水肿，无占位表现。中线结构居中，余脑实质内未见明显异常密度。 意见：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。 15、左/右侧基底节区豆状核/尾状核/内囊前肢/内囊后肢可见圆点状低密度病灶，病变边界清楚，周围无水肿，无占位表现。中线结构居中。余脑内实质未见明显异常密度。 意见：左侧基底节区腔隙性脑梗塞。 16、(矢状面定位像示垂体窝扩大，横断及冠状面鞍内及鞍上可见类圆形实性占位性病变，大小约为： X X cm，边界清楚，平扫呈等密度，CT值 Hu，密度均匀，增强扫描后有轻中度均匀强化，CT值 Hu，冠状面见肿块呈花生米状，在鞍隔平面受阻变窄呈束腰征象，垂体柄受压显示不清，视交叉受压，鞍上池变形，第三脑室及双侧脑室对称性扩大积水。 意见：鞍内及鞍上占位性病变，性质考虑为垂体腺瘤。 17、垂体冠状面直接增强示垂体上下径为 cm，上缘膨隆，垂体密度欠均匀，于垂体左/右侧/底部见一小低密度影，直径约为 cm，垂体柄向左/右侧偏移，正常垂体明显均匀强化，鞘底骨质下陷，鞍旁及鞍上其它结构未见异常。 意见：垂体内小低密度影，符合垂体微腺瘤。 18、横断面扫描示鞍内及鞍上占位性病变，大小约为： X X cm, 平扫呈低密度，边界清楚，可见壳样/斑块状高密度钙化，增强扫描病