医院感染管理19项核心制度(电子版).pdfVIP

医院感染管理 19 项核心制度 一、医院感染管理责任制度 为贯彻执行原卫生部《医院感染管理办法》和安徽省实施《医院感染管理办 法》细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务 人员的职业防护，特制定《医院感染管理责任制度》 。 (一 ) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接 责任人 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一 责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医 院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科 室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。 (二 ) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人 医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医 院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、 各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的 危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积 极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃 物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作，进行职业 防护指导；对传染病的医院感染控制进行指导；负责消毒药械储存、使用的指导； 参与抗菌药物管理。 (三 ) 医务科： 1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容， 督促医务人员认真执 行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的 10% 。 2 、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。 3 、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使 用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。 4 、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染 管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。 (四) 护理部： 1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容， 督促护理人员认真执行相 关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的 20% 。 2 、负责组织护理人员参加医院感染相关知识培训。 3 、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一 次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。 4 、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协 助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。 5 、加强对消毒供应中心（室） 、手术室、 ICU 、血液透析、新生儿科等重点 部门医院感染管理。 (五 ) 药事管理委员会、药剂科： 1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测， 督促医务人员严格执行 《抗 菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理 办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。 2 、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，加强对耐药菌使用抗生素管 理，对不合理用药及时提出改进意见。 3 、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染 管理部门的监督检查。 4 、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时 间、影响消毒灭菌效果的因素等。 5 、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院感染管理科、护理部等多部 门实施联合督查。 (六 ) 检验科： 1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。 2 、负责开展病原微生物的培养、 分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验 结果。 3 、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。 4 、正确、安全处置