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浅谈骨科医疗事故防范若干问题 边永前 南京市卫生局质控办 南京医科大学医政学院 三年医疗事故技术鉴定分析 根据南京医学会2010年—2012年三年医疗事故技术鉴定统计，实际鉴定数386例，其中骨科81例，占鉴定的20.98%。构成医疗事故63例（16.3%）。其中骨科事故25例，占医疗事故总数的39.7%。 2010年共鉴定134例，（骨科28例20.1%），构成医疗事故22例，骨科8例（36.4%）； 2011年共鉴定154例（骨科33例21.4%），构成医疗事故25例，骨科9例（36%）； 2012年共鉴定98例（其中骨科20例20.4%），构成医疗事故16例，其中骨科8例（50%）； 三年医疗事故技术鉴定分析 为什么其他学科事故率下降，而骨科事故率则上升？ 是医疗技术水平不行？ 是鉴定专家下手太“狠”？ 有的确实是技术水平问题，更多是我们一些医务人员责任心不强，不遵守诊疗规范，应当做的检查不查，手术过于自信，对应当预见、着手防范的并发症，没有预见和防范，患者并发症发生后观察不细，没有采取积极的补救措施，最终导致不应当发生的损害后果发生，或者加重了患者的损害后果，延长了患者康复时间，增加了患者的医疗费用。对于这样的事故，鉴定专家组不定性为医疗事故，如何向社会交代？ 基本概念 什么是规范： 《辞海》解释为“标准”； 《现代汉语大词典》解释为“约定俗成的标准”； 骨科操作规范就是从事骨科医疗工作约定俗成的技术标准。 什么是过失？ 《辞海》解释：应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。 《现代汉语词典》解释：因疏忽而犯的错误。 基本概念 何为“医疗损害”，当前没有一个权威的释义。 所谓的医疗损害，即：因医疗行为所致的患者死亡、残疾、畸形、器官组织缺失（部分）或功能丧失、功能障碍、躯体、四肢损伤等明显人身损害的后果。医疗损害既包括了医疗过失行为所致的不良后果，也包括了正常医疗行为所致的不良后果，如手术的损伤、药物的毒副反应、紧急情况下采取的超常规医疗措施导致的不良后果等。 《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 基本概念 所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。 医疗损害责任适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁举证” 。 基本概念 《侵权责任法》第58条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 只要原告方举证证明医疗机构确实存在违法违规的事实，人民法院就可以认定医疗机构存在过错。 特别是不得违反诊疗规范，不得隐匿伪造、篡改或者销毁病历资料，这是法律禁止性规定。 骨科纠纷的焦点问题 骨科纠纷的主要焦点集中在两个方面： 1、诊疗技术方面： 误诊漏诊；钢板、钉子断裂；股骨颈骨折后的并发症----股骨头无菌性坏死；骨折后愈合不佳、骨不连；术后功能障碍；肺栓塞等问题； 2、非医疗技术方面： 病历真伪、告知与沟通等问题。 笔者对其中一些问题进行论述 误诊误治的问题 有学者就临床误诊问题进行了多角度分类； 误诊的原因分为：医源性误诊、患源性（综合性）误诊、原始（自然）误诊。 医源性误诊则又分为责任性、技术性误诊、辅助检查的错误或缺乏辅助检查的误诊、思维方式不当的误诊、不同专科的误诊等； 患源性（综合性）误诊，主要是由于误导、漏述、忌医、夸大、放弃检查或治疗等多因素的误诊； 误诊误治的问题 原始（自然）误诊主要是疑难病、罕见、少见、新病种、常见病不典型表现以及病史不准、错误等。 误诊的环节分为：病史、体检、辅助检查以及临床思维。 就误诊逻辑而言分为：难防性误诊和可防性误诊。 就误诊本质而言可分为：病因误诊、病况误诊以及病种误诊。 误诊误治的问题 就时间而言可分为：长期误诊和暂时（短期）误诊。 就误诊的后果而言可分为：无影响的误诊、有一般负面影响的误诊、有严重负面影响的误诊、有正面影响的误诊。 笔者认为，从不同角度去研究误诊问题，有助于公平公正、科学客观地分析误诊误治与损害后果之间的因