2016年颅脑外伤的指南的新观点.pptVIP

美国重型颅脑损伤诊疗指南（第四版）浅析 福建省立医院 重症医学三科 神经重症专业组 王开宇 主任医师 2016-10-14 这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南，各方期待，原文全文244页。 1、去骨瓣减压（Decompressive CraniectomyDC）  推荐级别 IIA 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于12×15cm或直径15cm）。 与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。 去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手段 2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia)  推荐级别 IIB 为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。 与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。 3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy） 剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。 2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究。 4脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage）  证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。 5通气治疗（Ventilation Therapies）  推荐级别 IIB 不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤25mmHg)。 推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。 伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通气治疗。 6麻醉、镇痛和镇静（Anesthetics, Analgesics, and Sedatives）  推荐级别 IIB 为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。 7类固醇药物（Steroids）  推荐级别 I 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。 与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。 8营养支持（Nutrition）  推荐级别  IIA 推荐级别  IIA 推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。（约20kcal/kg） 推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。 9感染预防（ Infection Prophylaxis）   推荐级别 IIA 当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。 为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。 推荐级别 III 抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。 与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预防EVD相关的感染。 10深静脉血栓预防（Deep Vein Thrombosis Prophylaxis）   推荐级别 III 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。 与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机