中医门诊病历.pdfVIP

。 感 冒 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2 天 现病史：入院前2 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无 寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理， 经休息上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未 及干湿性罗音，心率80 次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断： 中医诊断：感冒 —风热 西医诊断：急性上呼吸道感染 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔 梗12 g 芦根9 g 水煎X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 精选资料，欢迎下载 。 咳 嗽 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰8 天 现病史：入院前8 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头 晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体 用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T36.8 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未 及干湿性罗音，心率80 次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 —风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。 桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g 水煎X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 精选资料，欢迎下载 。 胃 痛 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛2 天 现病史：入院 2 天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思 饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等， 就诊于当地诊所，予“