耐药鲍曼不动杆菌感染病例分析朱凤雪.pptVIP

患者男，76岁。主因腹痛伴发热寒战、皮肤巩膜黄染1天入院。 患者1天前出现右上腹疼痛，向右腰部放射，伴恶心、呕吐，及皮肤巩膜黄染。10小时前出现发热寒战，体温最高39.3℃。来我院就诊查血尿淀粉酶高，血白细胞2.4，B超提示胆囊增大，肝内胆管扩张。 既往高血压病史40余年，34年前行胃大部切除术，20年及10年前两次脑梗左下肢活动不便，10年及2年前两次心梗，给予冠脉支架治疗。 入院诊断：腹痛待查，急性梗阻性化脓性胆管炎？急性胆源性胰腺炎？高血压病（三级，极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心梗；陈旧性脑梗；胃大部切除术后 胆道感染病原菌构成 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（n=383） 粪肠球菌对抗菌药物的耐药率（n=165） 胆道感染引起的菌血症 常见（40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症），死亡率高，尤其是肾功能衰竭和脓毒症的患者。 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20％，梭状芽胞杆菌占6％ 大肠62%（ ESBL18%）、肺克26% 肠球菌感染率增加，感染不易控制，在培养中反复出现时，应考虑为致病菌 治疗上给予抗G-肠杆菌的抗生素，血压低的患者应针对ESBL。胆道引流如ERCP或PTCD是必须的。 高危患者：重要的心血管疾病、以及不能有效控制感染源，需使用广谱抗生素 术前抗生素治疗时间延长（2天）往往预示腹腔内感染抗生素治疗失败，进而导致反复感染，治疗原则参照院内感染。院内感染往往由耐药菌丛所致，可能包括铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、肠杆菌属、变形菌属、耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌属。对于这种感染，推荐采用多药联合方案，因为强力的经验治疗对降低死亡率非常重要。 鲍曼不动杆菌 广泛存在，医护人员和患者携带率高 生存能力强、抵抗力强、定植率高、耐药高 呼吸道、皮肤定植，ICU和老年呼吸道患者 感染的危险因素包括： 危、急、重症患者；有基础疾病，免疫功能低下；用广谱抗菌药物或皮质类固醇治疗；介入导管的置入；长期机械通气等 ICUs耐亚胺培南鲍曼不动分离率从1996年的0%上升至91%；耐哌拉西林/舒巴坦鲍曼不动的分离率从1996年的0%上升至2006年的83%；泛耐药鲍曼不动分离率从2003年的73%上升至2006年的86% ICU血行鲍曼不动菌株97%耐哌拉西林/他唑巴坦，84%耐亚胺培南，92%耐阿米卡星，97%耐ciprofloxacin。 鲍曼不动杆菌血行感染 2005-2008 共3年收集103鲍曼不动血行感染患者，平均发生的时间是入院后24天 30天死亡率54.4%。 适当的经验用药是48小时内用了至少一种对细菌敏感的药物。适当治疗者死亡率39.5%，不适当的65%。 耐碳青霉烯的鲍曼不动，得到适当治疗的仅19%，这类患者主要使用头孢哌酮舒巴坦、妥布霉素、奈替米星治疗。 94例血行感染鲍曼不动杆菌。 94例中54%是泛耐药。 适当治疗和不适当治疗的死亡率为41.4%和91.7%。 在重症患者，含舒巴坦制剂显著减少了血行感染泛耐药鲍曼不动的死亡风险。 综合治疗，及时的外科引流 重视病原菌的培养，并根据培养结果尽早使用敏感抗菌药物，含舒巴坦制剂或联合用药、多粘菌素，替加环素 微生物学证据的判断 隔离？医护人员的教育，对危重和长期患者进行保护 谢 谢！ R. Smolyakov.Journal of Hospital Infection.2003,54:32–38 * 耐药鲍曼不动杆菌感染病例分析 北京大学人民医院 朱凤雪 舒普深 他格氏 甲硝唑 入院第一天考虑患者高龄，一般状态差，即刻给予PTCD引流，全天引流200ml 给予禁食、补液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸 抗生素：舒普深3.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏0.4QD 化验：WBC25.4×109/L， 舒普深 他格氏 甲硝唑 大扶康 入院第二天，患者仍高热，体温39.7 化验： WBC28.73×109/L，ALT116U/L，AST136U/L，Tbil132，血淀粉酶1416U/L。 PTCD引流量300ml全天。 补液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸等治疗。 抗生素：舒普深3.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏0.4QD，加用大扶康0.4QD。 入院第4天，体温上升至38°，PTCD引流量少100ml，冲洗并造影。 心率140-170次/分，房颤。多巴胺，去甲维持血压。尿量500ml全天， CRE245，留置漂浮导管，给予血滤治疗。 停舒普深， 改为泰能0.5Q8h，他格式