俯卧位通气在重症医学的应用和护理_查房1.pptVIP

病例汇报 MICU 李奇 基本信息 姓名：车某 性别：男 年龄：57岁 职业：退休 籍贯：北京 床号：4床 诊断：病毒性重症肺炎 （H1N1） І型呼衰，急性肝损伤，高血压3级，导管相关性感染，ARDS 病例介绍 过敏史 既往史 家族史 病例介绍 病例介绍 患者发烧Tmax40℃，伴咳嗽无痰，无咳血，四肢多发皮疹。 呼吸困难，在外院CT检查示左下肺片状密度增高影予无创呼吸机辅助呼吸 入室经过 行气管插管有创通气，呼吸支持条件高，氧合维持困难，为求进一步治疗转入我科。 2014-1-3 2014-1-9 2014-1-12 病例介绍 血常规 wbc 7.12 ×109/L, Hb 145g/L 心电图示：88次/分，率齐。 痰病原学回报：H1N1甲流病毒 辅助检查 实验室检查 生化报告： ALT 丙氨酸氨基转移酶 58U/L ( 5-40) Alb 白蛋白 26g/L （35-51） Ca 钙 1.99mmol/L (2.12-2.7) Glu 葡萄糖 7.8mmol/L (3.6-6.1) 凝血结果 PT 凝血酶原时间 13.6s （10.4-12.6） PT% 凝血酶原活动度 69.6% （74-110） APTT 活化部分凝血活酶时间33.6s （22.7-31.8） D-Dimer D-二聚体 29.25mg/l （0-0.55） 病例介绍 影像资料 CT示：双层胸腔积液，下叶片状模糊影 病例介绍 呼吸机辅助呼吸 监测血流动力学 血管活性药物维持血压 抗病毒，抗感染对症处理 入室治疗 俯卧位通气评估 呼吸机参数高，PEEP 18cmH2O, PS 6cmH2O，肺顺应性下降 俯卧位通气前血气报告： 7.27/58/70.4/142/3.2/1.8 Fi O2 70%，SPO2 约84%左右 气道中等量白稠痰，不易吸出 俯卧位通气评估 患者胸部CT示：双下肺实变明显，痰液引流欠佳 血流动力学稳定 患者生命体征平稳，无禁忌症 医嘱予俯卧位通气 俯卧位通气的准备 我们的口号是：预防远胜于治疗！ 俯卧位通气实施 接到医生医嘱，准备用物； 调整呼吸机，动脉，深静脉，外周，尿管，引流管等管路； 将患者移至有深静脉一侧（防止翻身时牵拉深静脉管路），胸前贴康惠尔贴保护皮肤； 取下胸前电极片及指脉氧监测，调节呼吸机管路位置将患者摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧； 而后将肩部、臀部向对侧移转至俯卧位。 调整垫枕位置，调整呼吸机、心电监护、动脉监测、开放引流； 垫毛巾垫，水枕，泡沫敷料，软枕于身体易受压的部位； 书写护理文件，评估俯卧位通气效果，保持呼吸道通畅。 俯卧位通气实施 时间 俯卧位时间 皮肤变化 17日晨10点 开始 皮肤完整 18日晨10点 共24H 患者脸颊压红伴散在破皮，面积3*5cm2，前胸压红 18日晚上10点 11h(共35h) 同前 21日早上9点 22h(共57h) 颈部固定气管寸带处散在水泡伴破皮， 22日16点 24h(共81h) 同前 俯卧位通气时间 俯卧位通气 俯卧位通气 病人转归 1-27日患者痰液减少，肺部情况好转，16:00拔除气管插管，改用Venturi40%吸氧，氧合可维持在94—100%，偶尔咳痰无力，间断应用BIPAP辅助呼吸。复查血气结果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l。 俯卧位通气有效 18 ...... 生命体征监测 基础护理 气道护理 用药护理 皮肤护理 深静脉护理 护理措施 护理措施 护理措施—生命体征监测 Q1h监测生命体征，Q4h测量体温，体温大于38℃时Q1h测量体温， ABP监测动态血压， Q1h记录呼吸机参数 详细记录患者出入量 护理措施—气道护理 妥善固定呼吸管路， 气管插管固定松解适宜，Q2h更换头部体位， 及时清理口腔及呼吸道分泌物， Q4h监测气囊压力，保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气， 及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，防止误吸， 加强呼吸机湿化。 护理措施—深静脉护理 导管处垫泡沫敷料，预防管路压伤皮肤 使用导管时要严格无菌操作，评估穿刺点有无红肿，脓性分泌物 妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止受压，扭