内视镜鼻窦手术时的中鼻道填塞-要填塞或不需要填塞-AmazonS3.pdf

Rhinology-02 內視鏡鼻竇手術時的中鼻道填塞-要填塞或不需要填塞？ -一個決策分析的模型 Middle Meatal Packing in Endoscopic Sinus Surgery—To Pack or Not to Pack? —A Decision-Analysis Model Sagit Stern-Shavit, MD; Yuval Nachalon, MD; Moshe Leshno, MD, PhD; Ethan Soudry, MD 高雄長庚醫院 羅盛典醫師 Commentary 內視鏡鼻竇手術 (endoscopic sinus surgery, ESS) 的目的，就是要重建及恢復各鼻竇腔引流的路徑，所以一 直以來，ESS 後如何避免術後中鼻道的沾粘就是決定疾病是否復發的重要原因之一。要避免中鼻道的沾黏，可 以選擇的方式有使用填塞物 ( 包括各種可吸收或不可吸收的材料 ) 或不使用填塞物 ( 包括術中保持中鼻甲粘膜 的完整性、完全的切除鉤狀突或是將中鼻甲及鼻中隔進行縫合或黏連等 ) ，但至今，因為每一個病患的生理及 結構差異、所產生鼻竇炎的原因及嚴重程度也截然不同，所以究竟要如何選擇中鼻道的填塞物或是根本不填塞 仍是沒有一致的看法；再加上使用填塞物後對病人生活品質是否產生很大的影響 ( 包括伴隨而來的疼痛、鼻塞、 頭痛、毒性休克症候群、填塞物滑脫及移除填塞物時強烈不適等 ) ？及若不使用填塞物是否提高術後出血及沾 黏的機會？所以這個看似簡單的選項，臨床上仍有許多值得討論的問題。 本篇研究的目的，就是希望在實證的基礎下透過決策分析的模式來建立一個模型，以幫助手術醫師來決定 是否及如何使用及選擇術中的填塞物；文章屬於實證等級 1a ，作者及其團隊回溯文獻上探討相關主題的所有 文章進行整理，但不同於其他作者將資料做統合分析 (meta-analysis) 的方式，他採用的是一套多年來常用在企 業做決策分析的軟體 TreeAge Pro ，TreeAge Pro 的主要功能就是能幫助醫療保險和生技醫藥產業來擬定臨床決 策，可藉由成本效益分析、馬可夫模型 (Markov modeling) 或蒙特卡羅模擬法 (Monte Carlo simulation) 等的分析 作為決策最好的依據。文中將所有臨床上會考量的參數變項 ( 例如出血、沾黏或疼痛等等 ) 透過這樣的軟體進 行分析的結果顯示，沒有填塞比使用任何一種填塞物有較多臨床上的優勢；但其中有幾組變項可能會影響臨床 的選擇，這其中包括了填塞與否造成的反效果 (disutilities) 、沾黏發生後所造成的反效果及術後沾黏發生的可能 性，但術後的出血則不會影響 ( 本篇文章定義的術後指的是需要進一步介入來止血，包括額外的施以填塞 ) ； 而用風暴圖的分析結果 (Tornado analysis) 來看每個參數變項對於手術者決策的影響顯示，只要術後沾粘的可能 性小於 24% ，考慮不填塞將會是比較好的選擇，不過因為當發生沾黏時所造成後續的額外支出將遠遠大於使用 任何一種填塞物 (US $938 vs. $404 and $438) ，所以當沾黏的可能性超過35% 時，使用術後填塞的成本效益會 較佳；但其實在臨床上，多數的結果也顯示僅 10-20% 術後沾粘的病患需要進一步的介入，多數其實並沒有因 此而產生臨床的症狀。 儘管到目前為止，針對是否需要術後填塞，仍然沒有大型前瞻性的研究支持，而過去的研究也常因為收案 族群的異質性 ( 例如各類填塞物的選擇或填塞時間的長短不一、術後鼻腔沖洗及門診局部清創的頻率未統一 ) 、 疾病複雜度不同 ( 例如是否合併息肉 ) 、使用關鍵字的不同( 例如使用向外傾向 lateralization ，而不使用沾黏 synechia 作為關鍵字 ) 或對併發症的定義不同 ( 例如沾黏的程度及如何定義納入收案條件的術後出血等 ) 而有 不完全一致或文獻回顧時疏漏的結果；但從近幾年的國際會議及期刊文章中也不難發現，拜鼻內視鏡手術的不 斷精進，越來越多的醫師會傾向選擇術後不填塞，以提升病患術後的生活品質及滿意度，也可以因此縮短留院 及恢復的時間；而近幾年鼻用可降解類固醇塗藥支架 (bio-degradable steroid-eluting stent) 的出現，似乎也能為 部分因未填塞而導致中鼻道沾黏的情況找到解決的曙光，值得期待。 關鍵字：內視鏡鼻竇