癌症患者三阶梯止治疗.ppt

癌症患者三阶梯 止痛治疗 南京军区总医院 项丹 奥施康定滴定法第2步 给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应 VAS评分≥7分 给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%) VAS评分≥4分 给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%) VAS≤3分 2-3小时后再评估 给药60分钟后再评估 VAS评分≥7分 增加50%速释吗啡剂量 VAS评分≥4分 维持速释吗啡剂量 VAS≤3分 2-3小时后再评估 给药60分钟后再评估 持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服 24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量 剂量滴定需熟练掌握的数据 轻度疼痛（VAS 1~3）阿片药物加量10~25% 中度疼痛（ VAS 4~6）阿片药物加量25~50% 重度疼痛（ VAS 7~10）阿片药物加量50~100% 口服：非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h 案例：  黄某，就诊疼痛8分给予奥施康定10mg，1小时后评估6分，10mg吗啡针，1小时后4分，10mg吗啡针，1小时后2分，之后评分均小于4分,12小时时给奥施康定10mg 病人第2天怎么用药？ 20mg + 20*3/1.5 = 60mg 60mg/2=30mg 肾损伤与镇痛药物选择 特殊疼痛的处理 与炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症 考虑NSAIDs或放疗等 试用糖皮质激素 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变 试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 阿片类药物的副作用 便秘 恶心、 呕吐 镇静 呼吸抑制 躯体依赖 便秘 因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘 便秘一旦发生，不会逐渐耐受 预防措施 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加膳食纤维及液体摄入 如果条件允许，适当参加锻炼 恶心/呕吐 恶心、呕吐发生率为15％～33％。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。 一般最初几天明显，以后逐渐减轻。 女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。 在处方阿片类药物的同时给予止吐药。 可加用精神神经安定剂来改善症状。 避免使用5-HT3止吐药。 呼吸抑制 纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续1～4小时。 通常用纳络酮的稀释液（0.4毫克溶于10毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5毫升）。 需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。 给氧、补液等对症、支持治疗。 尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。 1．内脏痛：胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵拉所引起。定位一般不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。 2．躯体痛：疼痛部位明确，表现为刺痛、酸痛。如肿瘤骨转移引起的疼痛和手术后伤口的疼痛。 3．神经病理性疼痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致。表现为烧灼样、触电样的阵发性疼痛，多伴有感觉或运动功能丧失。 1．肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张。2．癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上。如神经鞘瘤。3．晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。 ▲Ⅰ：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受干扰，能正常活动） ▲Ⅱ：中度； （疼痛明显，不能忍受，要求止痛，睡眠受干扰） ▲Ⅲ：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表现或被动体位，严重干扰睡眠） 在白纸上画10cm粗直线（如图）。病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼痛强度。 WHO癌症三阶梯止痛原则，有以下五个基本原则 剂量极限性：用药剂量达