神经外科护理查房8709.ppt

神经外科护理查房 施施 护理查房记录 1.病史介绍 2.护理体检 3.辅助检查、实验室检查 4.治疗、护理经过 5.护理问题及护理措施 6.相关理论知识 1.病史介绍 24床，孔路路，男性，23岁，住院入院诊断：1、闭合性颅脑损伤，左额颞急性硬膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左额顶骨骨折，头皮血肿。2、胸部外伤 入院时间：2013年11月6日急诊入院 入院主述：高处坠落致头部外伤后神志不清约8小时 既往史：患者既往体健 病史介绍 医嘱予下病危，建议急诊手术，11月6日7：48在全麻下行左额颞开颅急性硬膜外血肿清除术。术毕由平车送入病房 入院查体： 生命体征 T：36.8℃， P：95次/ 分， R：20次/分， BP：128/85mmHg 病史介绍 查体：患者神志朦胧，呼唤睁眼，回答错误，偶有躁动。GCS评分12分，ADL评分0分，Branden18分，Morse20分，管道滑脱评分10分。 2013年11月19号，经医生查视，患者情况较前明显好转，神志清楚，予出院。 护理体检 1、一般检查 1）生命体征：T 36.8 ℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/78 mmgh。 2）发育正常，营养良好，皮肤完整。 2、专科体检 1）头颈部：五官形状正常，神志清楚，双侧瞳孔等大，左3mm，右3mm,光反射灵敏 2）胸部：呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，心律齐， 心率 80 次/分。 护理体检 3）腹部：无腹胀、腹痛、无包块，听诊肠呜音正常。 4）四肢：四肢肌力均5级，肌张力正常 辅助检查及实验室检查 术前:11.6急诊生化：AST/ALT 1.67,血糖8.6mmol/L 头颅CT示：左额颞急性硬膜外血肿，约25ml，蛛网膜下腔出血，脑脓肿明显，左侧脑室受压变形，环池欠清。 术后：头颅CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 11.7复查CT：术后左额颞硬膜外血肿较前改变 11.12复查CT：颅脑损伤术后改变 治疗及护理经过 治疗：医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理，下病重，禁食；治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理. 护理:1、心电监护，抢救物品准备 2、吸氧 3、病情观察 4、引流管护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱 8、心理护理 9、健康宣教 护理 1、护理诊断 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生 护理措施：保持呼吸道通畅 (1)深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌物排除(2)及时清除呼吸道分泌物及其他污物(3)开放气道(4)加强气管插管，气管切开病人的护理(5)预防感染 护理评价：呼吸道通畅 护理 2、护理诊断 意识障碍 与颅内血肿，颅内压增高有关 护理目标：无颅内压增高症状发生 护理措施 密切观察病情变化，及时发现颅内压增高 (1)、意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。 Glasgow 昏迷计分法 病情观察 2.瞳孔:小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化；区分动眼神经及视神经损伤。 3.神经体征 4.生命体征：生命征紊乱为脑干受损征象；枕骨大孔疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼吸停止。 5.其他：头痛、烦躁、呕吐等 护理评价：患者意识清醒 护理 3、做好伤口及引流管的护理 (1)、术后病人取平卧位或头低脚高位，以便充分引流，引流袋应低于创腔30cm。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量，术后不使用强力脱水剂，以免颅压过低影响脑彭出。通常术后三天行CT检查，证实血肿消失后拔管。 (2)、注意伤口敷料的渗出情况 护理 4、护理诊断 营养失调，低于机体需要量 与脑损伤后高热、高代谢、呕吐等有关 护理目标：病人营养状态良好 护理措施：加强营养 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖升高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗 定期评估病人的营养状况，以便及时调整营养素的供给量和配方 护理评价：病人营养状态良好，营养素供给有保证 护理