医务科重点工作管理梳理_三级医院评审.docVIP

.. .. 医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可） ㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 急诊绿色通道的管理: 急危重症的管理: 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 影像检查中患者和隐私的防护管理； 医疗核心制度落实； 患者安全目标的管理； 围手术期管理； 入、出院（转科）管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 输血与药物不良反应管理； 有创诊疗操作管理； 新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度 特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 多部门联席会议制度及相关规定 定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议 院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 内儿科系统质量检测指标100分 外科系统质量检测指标100分 麻醉科月质量考核细则100分 急诊科月质量考核细则100分 ICU月质量考核细则100分 科室质量与安全管理小组考核细则10分 核心制度检查评分细则12分 病历质量管理办法 临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 医疗风险防范、控制制度及工作流程 医院医疗风险管理方案 医院关于对重点病人加强管理的规定 医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...） ㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 合理使用抗生素和其他药品 合理使用血液和血制品 围手术期管理与手术分级管理 各类手术与介入操作及并发症：众阳 麻醉操作：升级 医院感染 病历质量 急危重症管理 医疗护理缺陷与纠纷 患者满意度 医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容 ㈠新技术审核与准入制度。 ㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定） ㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序 ㈣医疗技术风险预警机制 ㈤医疗技术损害处置预案 ㈥医疗技术管理审批流程：文件夹 ㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。 ㈧医疗技术科研管理审批制度 ㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。 ㈩ 医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目 附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本 上级文件： 1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号) 2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿) 3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号) 4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号) 临床路径与单病种质量管理与持续改进 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、