提供个人数据目的声明.doc

PAGE - PAGE 6 - 娱乐特别效果发牌监督 特别效果物料燃放许可证申请表(B组) (填写申请表前，请细阅申请指引。如空位不足，请另加纸张填写。) 1. 申请人数据(请填写(a)项或(b)项)： (a) 以公司作为申请人适用： 公司/主办机构名称： 电话 ： 传真 ： 通讯地址： 公司负责人姓名及职位： 电话 ： 手机 ： 传真 ： 商业登记证号码(请附上副本)： (b) 个别申请人适用： 申请人姓名： 英文姓名 ： 香港居民身份证号码(请附上副本) ： 通讯地址： 电话 ： 手机 ： 传真 ： 2. 拟担任特别效果负责人资料： (如有需要，请在第2(b)段填上拟任用的后备负责人的数据，以便在第2(a)段之负责人缺席时，可以负责特别效果物料的燃放) (a) 特别效果负责人姓名： 牌照号码 ： 通讯地址： 电话 ： 手机 ： 传真 ： (b) 后备负责人姓名： 牌照号码 ： 通讯地址： 电话 ： 手机 ： 传真 ： 3. 拟燃放的特别效果物料详情： (a) 制作名称： (b) 燃放地点(请附上位置图一份)： (c) 申请燃放许可证的有效期(日期及时间)： 许可证有效日期 有效时间 (d) 主要特别效果的燃放时间： 燃放日期 燃放时间 (e) 拟制造的特别效果详情(请附上特别效果物料的布置图，特别效果物料的位置及燃放时的方向图，散落半经图，表演者、嘉宾、支持人员及观众与特别效果物料的距离图各一份) (f) 部份特别效果是否须要由没领有特别效果技术员牌照的人士(如表演者)燃放？ ? 否 ? 是(请另用纸张提供有关详情) (g) 拟使用的特别效果物料详情： 特别效果物料种类 联合国编号/ 危险性分类 拟使用的最高数量 本处编号 4. 与本次燃放有关工序的陈述及拟采用的安全和火警预防措施和个人保护设施详情： (请将有关资料夹附在本申请表内) 5. 就所拟特别效果投购的有效公众责任保险单详情(请附上副本)： 保险单号码： 投保额： 6. 特别效果负责人的承诺及声明(参看第2段)： 我/我们谨此声明，我/我们已阅读了就有关这份申请所提供的个人资料的「目的声明」。我/我们亦谨此声明，据我/我们所知所信，我/我们就这份申请所呈交的一切数据及详情，均属正确无讹。我/我们会向申请人和制作公司证实，该产业/船只拥有人/负责人，已答允在其产业和/或船只的范围内，使用任何特别效果物料。 特别效果负责人签名： 日期 ： 后备负责人签名： 日期 ： 7. 申请人的承诺及声明： 我/我们谨此声明，我/我们已阅读了就有关这份申请所提供的个人资料的「目的声明」。我/我们亦谨此声明，据我/我们所知所信，我/我们就这份申请所呈交的一切数据及详情，均属正确无讹。我/我们会和制作公司协调，确保得到该产业/船只拥有人/负责人的允许，在燃放地点内使用任何特别效果物料。当这份申请审批后，我/我们会将有关燃放许可证的副本送交特别效果负责人/后备负责人，以便他们能遵守有关规定。 (a) 公司机构申请人适用(参看第1(a)段)： 公司盖印 ： 公司负责人签名 ： 日期 ： (b) 个别申请人适用(参看第1(b)段)： 签名 ： 日期 ： 娱乐特别效果申请表格2 (17.03.2011) 娱乐特别效果发牌监督 特别效果物料燃放许可证(B组)申请指引 申请人在填写本申请表前，应参阅下述细则： 1. 根据《娱乐特别效果条例》第560章第10条，燃放特别效果物料制作娱乐特别效果，必须领有燃放许可证。燃放许可证按照娱乐节目种类而分为A组及B组： A组 – 电影、广告片、电视节目(但不包括任何在观众席前近距演出的舞台制作或相类制作的电视节目)，以及其它相类制作 B组 – 通常在观众席前近距演出的文艺、戏剧、音乐及艺术作品，以及其它相类舞台制作 2. 监督可就一项或一系列在同一地点进行的燃放，发出燃放许可证。燃放许可证的有效期为24小时或监督在许可证内指明的较短期间。 3. 申请燃放许可证，可由有关的娱乐节目主办人(包括法团或合伙公司)或负责使该次燃放的特别效果技师填写。申请人必须年满18岁及持有香港居民身份证。 4. 燃放许可证的申请须载有拟任用为负责人的详情。该人须持有特别效果技师(B组)牌照，而该牌照的运作范围是可以获准使用