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脑出血患者的治疗与康复训练  兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科 高晨 3、血压 （1）、脑内出血后的血压越高，病情就越重死亡率也越高。 （2）、尽快使平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。 （3）、发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。 （4）美国卒中协会出版的指南推荐： ①既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。 ②已行开颅术的患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90mmHg， ③颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。 （5）、急诊室降血压可以每10分钟一次重复静推拉贝洛尔，剂量10mg至80mg均可。在重症监护病房，持续静脉泵入拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平（见附表）能够很好地控制血压。 （6）、硝普钠会引起脑血管舒张使颅内压升高，所以应避免使用。 4、急诊降颅压治疗 昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适 合急诊降颅压治疗。 头部抬高30度； 按1.0-1.5g/Kg 的剂量快速滴入20% 的甘露醇； 并给以高通气使二氧化碳分压在28-32mmHg。 这些措施能够快速有效的降低颅内压，为神外手术（开颅术、脑室引流术或颅内压监测器植入术）赢得时间。 5、止血治疗 一般脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血时，止血剂还是有一定作用。可酌情选用抗纤维蛋白溶酶剂。 6、颅内压的控制 （1）、大量的颅内脑出血通常伴随着高颅压，脑组织偏移是与颅压梯度和损伤的聚集效应相关的。 （2）、脑室内出血的患者上述问题将会更加恶化，因为它能引起急性梗阻性脑积水。 （3）、颅内压应被监控，以便使用一套标准的治疗方法（见附表），可以很好的控制颅内压，减少介入治疗，缩短治疗疗程。 （4）、脑灌注压不应低于60mmHg，当颅内压保持在20mmHg以上超过10分钟后，降低颅内压的介入措施应该被加强或采用。 （5）、颅内压急性持续升高时需要再次复查头颅CT以评价患者是否需要外科手术治疗。 （6）、如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对抗时，应静脉使用镇静药，如异丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，从而使患者保持安静的状态。 （7）、如果颅内灌注压降低(70mmHg)，使用血管加压素如多巴胺(5-30μg/kg/min)或者肾上腺素(2-10μg/kg/min)可以通过降低因不适当灌注而引起的颅内血管扩张，从而导致颅内压降低。 （8）、另外，如果脑灌注压升高(通常超过120mmHg)，超过大脑自身调节水平时，静脉使用降压药如拉贝洛尔、尼卡地平或者其他类似药物有时可以起到与降颅压相同的作用。 （9）、如果镇静和脑灌注状态未达到颅内压正常控制标准的话，那么应该积极应用甘露醇和过度换气。 ①甘露醇的首次剂量为20%的溶液1.0-1.5g/kg，维持剂量为0.25-1.0g/kg，根据患者对治疗反应可以每隔一个小时增加一次剂量。 ②高渗盐水，如23.4%的氯化钠溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加脑灌注压时需时刻注意防止容量过大导致患者心衰或肾衰的发生。 ③过度换气很少在监控患者中使用，因为它对于颅内压的影响只持续几个小时。联合应用渗透治疗和过度换气可以改善预后，逆转脑疝的形成。 ④在大部分患者中，因大量出血而引起无法控制的颅内压升高是致命的。 （10）、皮质类固醇如地塞米松不建议在脑出血患者中使用，因为随机临床试验的结果并没有证实脑出血患者使用皮质类固醇有效。 重症监护的管理 1、体位：为了减少颅内压，降低由于机械通气引起的肺炎的危险性，患者头部的倾斜度最好提高到30度。 2、液 体 （1）、等张液体如0.9%的氯化钠溶液（大约1ml/kg/h）应该作为颅内出血患者的标准静脉输液。 （2）、0.45% 的氯化钠或者5% 的葡萄糖溶液中的自由水可能加重颅内水肿，提高颅内压，因为这些溶液降低了受伤脑组织的渗透压。 （3）、应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖现象，因为血糖浓度增高对于受伤脑组织是有害的。 （4）、全身的低渗透压状态（280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高渗盐水处理。 （5）、水平衡状态需要靠液体平衡的控制、中心静脉压的监测和体重的测量来完成。 （6）、将3%的氯化钠或者醋酸钠溶液（1ml/kg/h）作为普通生理盐水的替代用于治疗那些存在外周水肿的患者，取得了很好的疗效。目的是建立和维持一个高渗（300-320mmol/kg）和高钠（150-155mmol/l）状态，这样就能减少细胞水肿，减少颅内压增高的危险性。 （7）、当停止治疗时，上述治疗应该逐渐减少灌注以避免渗透压的急剧降低，从而