胸椎经椎弓根内固的应用解剖及临床应用.pptVIP

胸椎椎弓根的实用解剖及临床应用 南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新 从不同角度看椎体和椎弓根 从不同角度看椎体和椎弓根 从不同角度看椎体和椎弓根 脊椎不同方位的整体观 准确植入胸椎椎弓根螺钉要素： 进钉点 进钉角度 进钉深度 螺钉直径 螺钉长度 前 言 1、椎弓根螺钉技术最早在20世纪50年代由Boucher等提出，在60年代由RoyCamille等加以推广，至今其应用于腰椎固定已经有几十年的历史了。 2、目前已成为脊柱外科发展最为迅速的内固定技术之一,它通过椎弓根这个“力核”达到三维固定。 3、胸椎作为脊柱的重要组成部分，其位置和解剖结构都有较大的特殊性，椎弓根矢状径、横向宽度及矢状面角度变化较大 4、胸椎周围有较多重要的血管和神经等重要组织，使得螺钉的置入难度大、风险高；一旦胸椎椎弓根螺钉固定失败将极易造成严重后果。 5、如螺钉穿破椎体，损伤前方大血管或内脏；穿破椎弓根，损伤脊髓、神经根；植钉失误会使内固定强度下降。 宽度高度内倾角 胸椎椎弓根应用解剖 一、胸椎椎弓根的宽度 1、个体间差异很大 2、胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度 T4、T5 的椎弓根宽度最小，约4mm，5mm， T1 和T11最大， 约8mm 。 T1 的椎弓根高度：10mm， T11： 17mm。 T2~T7 椎弓根高度变化不大，约12 mm 三、胸椎椎弓根的内倾角 T1 的椎弓根内倾角最大，T12最小。 T1~T5的椎弓根内倾角呈减小趋势，由T1 的 27°下降到 T5 的10°。 T5 ~T9 变化较小，T9 的内倾角约8°。 四、胸椎椎弓根的其他一些特点 1、胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙，因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性较大。加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾角，极力避免突破椎弓根内壁。 2、椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的2~3倍，这一结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道的操作也有指导意义。 3、椎弓根上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一 定距离，分别为1. 6~ 3. 8mm和1. 6~3.0mm， 因此置钉过程中在矢状面允许的误差相对较大。 4、如果椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及 位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动 脉。（已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心 包填塞的报道。） 5、椎弓根外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜 和肺的作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有助于 维持钉道的稳定性。 6、另外一种技术：螺钉通过椎弓根-肋骨头-横突 复合结构和通过椎弓根可获得同样固定的效果。 螺钉长度选择 测量钉道的深度(即螺钉的长度) ，一般： 上胸椎为30~ 35mm, 中胸椎为35~ 40mm, 下胸椎为40~ 45mm。 植钉技术 术前必要的准备 1、医院手术室必须有 “C” 形状臂X光机，如无， 不要做。 2、术前需要打钉的椎弓根均必须有 CT 平扫， 目的： a、常规排除椎弓根先天变异； b、测量弓根宽度以决定钉的直径； c、测量椎弓根与椎体纵轴所成的角 度，即“e角”。 一、进钉点的确定 1、Margel 和 Roycamille 提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。 2、自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突 基底部上方1/3处划一水平线，两线的交点  即为进钉点。 3、Louis建议对不同节段采用不同的进钉点 T1~T3进钉点为：上位胸椎下关节突下3mm和关节突外缘内3mm交点； T4~T10进钉点为关节突外缘更内侧一些； 上胸椎有5°~10°的内倾角，中下段胸椎可直向前。 4、Kim分析10年间394例3204个胸椎椎弓根推荐进钉点： 下胸椎T10~T12：中分横突的水平线与椎弓根外侧缘垂线的交点，随着向上推移，植入点也逐渐向中间移动，T7~T9节段最靠近中点，位于上关节突中点外侧缘垂线与横突上缘水平线的交点。 随着向上胸椎推移，植入点又逐渐向外侧推移，T1~T2位于椎弓根狭部外侧缘垂直线与中分横突水平线的交点。 方 便 记 忆 横的方向： 在上胸椎（T1—T2），椎弓根中点线对应于横突中点