6治疗药物监测TDM与给药方案.pptVIP

治疗药物监测与个体化给药 第一节 治疗药物监测 药物治疗中的误区：认为药物剂量与其血药浓度之间成线性相关(水杨酸 苯妥英钠 普萘洛尔 茶碱 苯海拉明 保泰松) 传统的治疗方法：平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应 药物疗效的影响因素 举例 保泰松的抗炎有效血浓度都在10—20μg／ml在兔与人之间的有效剂量分别为300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍 42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg；在有效范围内(10～20μg／m1)的仅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例超过30μg／ml TDM的临床意义 使给药方案个体化 诊断和处理药物过量中毒 进行临床药代动力学和药效学的研究，优化新药的给药方案 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 降低治疗费用 避免法律纠纷 需进行TDM的药物 一些药物的安全有效血浆药物浓度范围 二 血药浓度与药理效应 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比 直接测定受体部位的浓度最理想，但有难度 通常我们只能测定血液中的药物浓度；能够反映了药物在受体部位的浓度 药理作用与血药浓度相关性强于与每日总剂量的相关性 药物谷浓度对系统暴露水平最具有整体暴露代表性 看得到的TDM临床意义 通过苯妥英钠TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％：提高到74％ 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5％以下 四 TDM的实施方法 （一）TDM流程 1.光谱法 紫外分光光度法 荧光分光光度法 2.免疫法 放射免疫法(RIA) 荧光偏振免疫法(FPIA) 受体结合法(RBA) 微粒子酶免分析法（MEIA） 3.色谱法 薄层层析 气相色谱 高效液相色谱法（HPLC） 色谱质谱联用（LC/MS/MS） （一）TDM结果解释的基础和内容 明确药物治疗浓度范围、中毒浓度范围 药动学参数 影响药动学药效学的病理生理因素 测定结果的准确性 有效血药浓度范围是一个统计学结论 血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异 茶碱有效浓度范围是10～20μg／ml，有的老年患者的有效浓度仅为4μg／ml，10.7μg／ml时出现茶碱中毒 目标浓度：与有效浓度范围不同，目标浓度无绝对的上下限，也不是大量数据的统计结果，而是根据具体病情和药物治疗的目标效应为具体病人设定的血药浓度目标值 （三）掌握必要的资料 首先应当重视病人资料的收集 年龄、体重、身高 合并用药 剂量、服药时间、 采血时间 病史、用药史、肝肾功能、血浆蛋白含量 病人的依从性 其他疾病的影响 第二节 给药个体化 根据诊断和病人身体状况，选择药物和给药途径 制定初始方案并给药 观察临床效果，必要时测血药浓度 根据血药浓度时间数据，计算药动学参数；据参数和临床结果修订方案 按调整后的方案给药，必要时重复上述步骤调整给药方案 三、根据血药浓度制定和调整给药方案 （一）负荷剂量（DL）和维持剂量（ DM ） 3.2 利用血药浓度调整给药方案 (一)稳态一点法 D’= D ×(C’/C) D’校正剂量 C’目标浓度 D原剂量 C测得浓度 使用条件：浓度与剂量成线性关系，测得浓度为偏谷浓度 半衰期长的药物需要较长的时间 例：某哮喘病人口服茶碱，每8小时一次，每次100mg，两天后在服药前采血（谷浓度），测得血药浓度4.0?g/ml，求该病人的调整剂量？ 解：茶碱的t1/2为7.7小时，两天后已达稳态。茶碱的有效浓度最低值一般为7?g/ml，因此设C’=8?g/ml，原剂量D＝100×3，测得血药浓度C＝4.0?g/ml。代入上式得： (二)重复一点法 对于一些药代动力学参数偏离正常值或群体参数较大的病人，往往需要根据其个体参数值来设计给药方案 重复一点法：两个试验剂量，采血两次；求算消除速率常数(K)和表观分布容积(Vd) 3.3 肾衰时的用药方案 对于某些以肾排泄为主的药物，如地高辛，当肾功能严重受损时，其消除速率常数K及消除半衰期t1/2显著增大，应根据肾功能修正参数和调整剂量，避免毒性反应。 肾功能指标：肌酐清除率 肾衰时的消除速率常数可按下式修正： K’=K[(Cl’Cr/ ClCr-1) × Fu] K’和K为肾衰和正常情况下的药物消除速率常数 Cl’Cr 和ClCr为肾衰和正常情况下的肌酐清除率 Fu为药物由尿中排泄的分数 问题 根据K’，按照重复一点法计算DM * 学习要求 了解：TDM的临床意义，常见需要TDM的药物 熟悉：TDM和个体